Alt ekstremite sinir yaralanmaları , üst ekstremiteye kıyasla daha az sıklıkla oluşmaktadır. Bu olguların tedavisindeki güçlüklerin başında her hekimin özellikle bu konu ile ilgilenmiyor ise az sayıda hasta takip edebilmesi ve tecrübe eksikliği gelmektedir.
Literatürde siyatik sinir lezyonları ile ilgili geniş seri sunumu oldukça az sayıdadır. Siyatik sinir lezyonu olan olguların erken dönem tedavisi: erken agresif fizik tedavi ve mobilizasyon, ağrı kontrolu için güçlü analjezik kullanımı şeklindedir.
Ayak tabanında hipoestezi olan olgularda ülserasyon gelişimi önlenmeye çalışılmalıdır. Düşük ayak deformitesi olan olgularda özellikle aşil tendon kısalığını önlemek için düşük ayak ateli kullandırılarak hastayı yürümeye teşvik etmek lazımdır. Siyatik sinir yaralanmaları tibial veya fibular sinir komponentleri ilgilendiren parsiyel veya komplet lezyonlar olabilir. Gluteal lezyonlarda lateral/medial hamstring grup kaslarında paralizi olabilir. Pelvik pleksus tutulumunda veya çok proksimal lezyonlarda gluteal kas parezisi bulunabilir. Esas lezyon genellikle ayak plantar fleksiyonunu sağlayan soleus/gk kas grupları ile dorsi fleksiyonu sağlayan anterior kompartman kaslarının yetersizliğidir.
Bu iki siyatik sinir dalının komplet lezyonu, parsiyel lezyonların zaman içinde iyileşmiyeceğinin anlaşılması (EMG/klinik), ilaç tedavisine cevap vermeyen ciddi ağrı şikayeti, fonksiyonel defisitin parsiyel olması durumunda bile, cerrahi tedavi indikasyonunu oluşturmaktadır.
Sinir onarım teknikleri arasında; nöroliz, primer nörorafi, sinir grefti ile onarım ve sinir transferi sayılabilir.
Bıçaklanma sonrası siyatik sinir lezyonu.
Yaralanmış sinirin ameliyat sırasında görünümü
Sinir greftleri ile siyatik sinirin tibial ve peroneal dallarının onarımı.
Parsiyel defisit gelişmiş siyatik sinir lezyonlarında tibial sinir’e ait fonksiyonlar %80 oranda; fibular sinir’e ait fonksiyonlar %60 oranında geri dönmektedir. Cerrahi müdahale yapılmış hastalarda, fonksiyon en iyi nöroliz yapılan olgularda dönmekte, primer nörorafi yapılan olgularda orta seviyede, sinir grefti ile onarım yapılanlar da ise kötü sonuçlar elde edilmektedir. Bacak seviyesindeki lezyonların tedavi sonuçları gluteal seviyedekilerden daha iyidir. Fibular sinir, tibial sinirle kıyaslandığında yaralanma olasılığı daha yüksek ve onarım sonrası yararlı fonksiyon elde etme olasılığı daha düşüktür. İnkomplet veya parsiyel lezyonlarda fibular sinir daha kötü etkilenmektedir. Fibular sinirdeki iyileşme tibial sinire oranla daha kötüdür.
Fibular sinirin kötü iyileşmesindeki anatomik faktörler:
- Fibular sinir tibial sinire oranla daha lateralde ve kalça eklemine daha yakın yerleşmiş olduğundan, fibula başına yakın ve yüzeysel seyrettiğinden dolayı, künt ve penetran yaralanmalardan ve eklemin fraktürüne ait dislokasyonlardan daha fazla etkilenmektedir.
- Fibular sinirin beslenmesi rölatif olarak daha azdır, fasiküller arası koruyucu bağ dokusu daha azdır, distal seyrinde gerilme olasılığı daha fazladır.
Fibular sinirin kötü iyileşmesindeki biyolojik faktörler :
- Rejenerasyon sırasında santral nöral nekroz fibular sinirde daha çok görülmektedir.
- Kasın fibular sinirin reinnervasyonuna verdiği cevap daha düzensiz ve kötüdür.
- Anterior kompartman kaslarının yararlı fonksiyonel bir iyileşme için koordineli ve birçok noktadan uyarılması gerekmektedir.
- Sonuç olarak dezorganize bir rejenerasyonun koordineli olmayan kas uyarımı yetersiz bir kas cevabı oluşturmaktadır.
- Gluteal veya femoral seviyedeki tibial sinir yaralanmasının iyileşmesi sırasında öncelikle gastrokinemius-soleus grubu kaslarda iyileşme görülmekte bu kasları reinnerve etmek için az sayıda sinir fibrili yeterli olmaktadır.Femur ortası yaralanmalarından 6-9 ay,gluteal bölge yaralanmalarından 12-15 ay sonra plantar fleksiyon başlayabilmektedir.Bilek inversiyonu (M.Tib.post) ve parmak fleksiyonu restorasyonu daha geç ve güç olmaktadır.
Çoğu vakada plantar yüzün protektif duyusu ve plantar fleksiyon geri dönebildiğinden ; hangi seviyede olursa olsun tibial sinirin onarımı denenmelidir.
Peroneal sinirin onarımının yararlılığı değişik araştırmacılar tarafından sorgulanmıştır. Düşük ayak (statik/dinamik) ateli hastalar tarafından rahat kullanılmaktadır ve bu yüzden sağlam tibial sinirle hastaların çoğu yeterli alt ekstremite fonksiyonu elde edebilmektedir ve dorsi fleksiyonun cerrahi olarak onarımını düşünmemektedirler. Bazı otörler onarım sonuçlarının kötü olması sebebi ile erken dönemde tibialis posterior tendon transferini savunmaktadırlar. Bazı otörler fibular sinirin onarımı ile aynı seansta bu transferi uygulamaktadırlar.
Bizim bu konuya yaklaşımımız greftsiz primer onarımının mümkün olduğu durumlarda öncelikle fibular sinire rejenerasyon şansını tanımak, eğer istenilen dorsifleksiyon elde edilmez ise tendon tranferi uygulamak şeklinde olmaktadır.
Şekil 1 : Sol tarafta fibular siniri onarılmış hasta merdiven çıkarken.
Şekil 2: Sol tarafta tibial siniri onarılmış olan hasta parmak ucunda yürürken.
Şekil 3 : Ayak bileğini kaldıramayan hastaya tendon transferi uygulaması.
Şekil 4: Ameliyat sonrası ayağını kaldırabiliyor.