Doğum Felcinde Botulinum A Toksini Uygulamaları

Atakan Aydın, Zeynep Yıldırım,Ahmet Biçer, Feride Bilir*, Gönül Acar*, Safiye Özkan, Meral Özmen*, Metin Erer

Istanbul Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif Cerrahi ABD,El Cerrahisi Bilim Dalı, Istanbul , Türkiye

Istanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Gelişim Nörolojisi Bilim Dalı ,Istanbul, Türkiye

Doğumsal brakiyal pleksus paralizisi (DBPP), doğum sırasında brakiyal pleksustaki bir traksiyon hasarından kaynaklanan klinik koşulların toplamı için kullanılan bir terimdir.Sinir rejenerasyonunun  kokontraksiyonlara olması, özellikle omuz ve dirsek bölgesinde kontraktür ve hareket kısıtlılıklarına sebep olmaktadır. Kokontraksiyon teşhisi klinik ve elektromyografi (EMG) ile yapılabilmekte , tedavisinde fizik tedaviye ek olarak botulinum A toksini kullanılmaktadır. Bu çalışmada omuz çevresinde kokontraksiyonu olan 47, dirsek çevresinde kokontraksiyonu bulunan 75 olguda botulinum A toksini uygulamalarımız sunulmaktadır. Olguların hareketleri Mallet sınıflamasına göre değerlendirildiğinde; omuzda abduksiyon artışı 2.51 den 3.35 e (minimum skor 0 ve maksimum skore 5);  dirsek fleksiyonunda ki artış 1.21 den 3.13 e (minimum skor 0 ve maksimum skore 5) olmuştur (p<0.01). Bu bulgularla, botulinum toksin tedavisi ve sonrasında yoğun fizyoterapi   ile kokontraksiyonu bulunan doğum felçli çocuğun hareketlerinde belirgin bir artış olabileceği ve  geçireceği ameliyat sayısı etkin bir şekilde azaltılabileceği sonucuna vardık

Anahtar Kelimeler: Doğum felci, kokontraksiyon, botulinum toksini

 Botulinum A toxin utilisations in obstetric palsy

Atakan Aydın, Zeynep Yıldırım,Ahmet Biçer, Feride Bilir*, Gönül Acar*, Safiye Özkan,Meral Özmen*, Metin Erer

Istanbul Medical Faculty, Plastic and Reconstructive Surgery Department, Hand Surgery Division, Istanbul,Turkey

Istanbul Medical Faculty, Child Neurology Department,Istanbul, Turkey

Obstetric palsy is the clinical term used for the child who had traction injury of the brachial plexus during delivery.During nerve regeneration process, cocontraction can ocur around shoulder and elbow muscles and cause contractures and movement limitations. Diagnosis of cocontraction can be made by clinical observation and electromyografic workup and for theraphy botulinum A toxin is utilised upon with physyotheraphy. In this study we declared our obstetric palsy cases whom had cocontraction around shoulder (47 cases) and elbow (75 cases) and botulinum A toxin was performed for theraphy. According to Mallet classification shoulder abduction score increased from a point 2.51 to 3.35 (minimum score 0 and maximum score 5) ; elbow flexion score increased from 1.21 to 3.13(minimum score 0 and maximum score 5) and the difference was statistically meaningfull (p<0.01). We conclude that with the help of botulinum A toxin and physyotheraphy , obstetrical palsy patient with cocontractions , can improve movements and may have less surgery

Key Words: Obstetrical palsy, cocontraction, botulinum toxin

Giriş

Doğumsal brakiyal pleksus paralizisi (DBPP), doğum sırasında brakiyal pleksustaki bir traksiyon hasarından kaynaklanan klinik koşulların toplamı için kullanılan bir terimdir. Hastalığın prognozu, klinik sunumu ve tedavi planı  nöral hasarın ciddiyeti ve seviyesine göre farklılık göstermektedir [1- 4]. Buna rağmen, hastalığın oluşumunda,C5,6ve C7 köklerinin etkilendiği parsiyel tip (Erb paralizisi) veya tüm köklerinin tutulduğu “total paralizi” gibi ortak paternler söz konusudur. Özellikle omuz ve dirsek işlevlerini etkileyen Erb palsileri daha sık görülmektedir[5].

DBPP, hasarlı sinir aksonlarının, rejenerasyonlarının da birlikte olduğu dinamik bir prosestir. İlk haftalarda görülen denervasyon aktivitesine, hasar esnasında başlayan rejenerasyon aktivitesi de eşlik etmektedir. Etkilenen kaslarda tam bir reinnervasyon olmayabileceği için [6], belirgin bir reinervasyon aylar sonra gözlemlenebilmektedir [7]. Çoğu hastanın üst ekstremite  işlevleri tama yakın düzelmektedir . Yaklaşık %20 hastada, tedavi ile ilgili kararların alındığı, “kritik” üçüncü ayda bazı fonksiyonlarda yetersizlik gözlenmektedir.[8]. Yetersiz fonksiyonları geliştirmek amacıyla konservatif tedaviden, cerrahi tedaviye kadar değişebilen pek çok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Hedef, multidisipliner bir yaklaşımla çocuğun yaşına uygun fonksiyonel aktiviteleri gerçekleştirerek, üst ekstremitesini günlük yaşamda  aktif olarak kullanmasını sağlamaktır. Tedavi ekibi yalnızca etkilenen kas gruplarındaki güçsüzlükleri değil aynı zamanda antagonist kas gruplarında istemsiz kasılmaları da ele almaktadır. Bu istemsiz kasılmalar genelde kokontraksiyon ya da sinkinezi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 1). Omuz ve dirsek kasları  arasında gerçekleşen kokontraksiyonlar ve tedavisini içeren pek çok çalışma bulunmaktadır. Kokontraksiyon durumunda, tekrarlayan splintleme ve fizyoterapi,  santral ya da periferal sinir sistemi sorunlarında olduğu kadar başarılı değildir [9]. Etkin olmayan fonksiyonu desteklemek için tendon gevşetme ve transferleri rutin olarak gerçekleştirilmektedir [10]. Yakın zamanda cerrahi uygulamada erken dönem  sinir transferlerine de başlanmıştır [11, 12].

Acaba ek bir operasyon yapmadan motor hareket kazanabilir miyiz? Bu soru botulinum A toksinin obstetrik palsi’de kullanımının yaygınlaşmasına yol açmıştır [9, 13- 17]. Konservatif olarak tedavi edilen  veya bir sinir rekonstrüksiyon ameliyatı geçirmiş olan hastalar için botulinum A toksini ile yapılan tedavi, motor öğrenmeyi de geliştirmek için başarılı bir şekilde uygulanan bir seçenek olarak görülmektedir [15, 18]. Çalışmamızın amacı, klinik olarak belli fonksiyonlarda yetersizliğe neden olan kokontraksiyonları bulunan obstetrik palsili olgularda botulinum A toksin kullanımının üst ekstremite fonksiyonlarına etkisini belirlemektir.

Hastalar ve Method

Kliniğimizde 2004 ila 2009 yılları arasında omuz ve/veya dirsek eklemi çevresinde hem klinik hem de elektrofizyolojik olarak belli fonksiyonlarda yetersizliğe yol açan kokontraksiyonları olan 97 DBPP hastası üzerinde A tipi botulinum toksini (Botox®, Allergan Pharmaceuticals, İrlanda) tedavisi gerçekleştirildi. Bu hastalar yaşlarına ve fonksiyonel durumuna göre ya tek başına konservatif  ya da ameliyatla kombine olarak tedavi edilmiştir. Bu araştırmada sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi. Kırkyedi olguda omuz eksternal ile internal rotatörleri, ve  omuz abdüktörleri ile addüktörleri arasında; 75 olguda ise dirsek fleksör ve ekstansörleri arasında kokontraksiyon belirlendi.

Başvurudan takip sürecine kadar tüm çocuklar nörogelişimsel fizyoterapi almıştı. İlk botulinum A toksin enjeksiyonu seansına giren çocukların ortalama yaşı 20.7 ay (7 ila 78 ay arası); ortalama takip süreci de 14.5 aydı (3 ila 29 ay arası).

Her kasa totalde 20-30 IU Botox® verilmiş olup, bu doz her seansta “Signal Amplifier for Botox® (Barett Engineering, California, USA)”, kullanılarak üç ya da dört enjeksiyon alanına uygulandı.Bu alanlar, omuz çevresindeki kokontraksiyonlar  için koltuk altı posterior aksiller çizgi üzerinden M.Subskapularis, M.Latissimus Dorsi ve M.Teres Major kasları (Şekil 2); dirsek eklemi çevresindeki  kokontraksiyonlar için M.Triceps kasları olup, önkolunda supinasyon eksikliği bulunan olgulara da önkol 1/3 ortasında M.Pronator Teres kasının olduğu yerlerdir ancak önkol supinasyonu ile ilgili uygulamalarımız bu çalışmaya dahil edilmemiştir.

Vakaların yetmiş üçü tekli bir botulinum A toksini enjeksiyonu alırken, 21 vaka da ikinci bir doz almış ve üç vaka enjeksiyon alanından bağımsız olarak üç enjeksiyon seansına girmiştir. Enjeksiyonlar arasındaki süre nüksetmenin göze çarpması dolayısıyla yaklaşık 4-6 aydı.

Kokontraksiyonların diyagnozu öncesinde, üç aylık olan beş total paralizili hasta (C5-T1) sinir rekonstrüksiyonu için opere edildi. Bu vakalar arasından ikisine omuz çevresindeki, ikisine dirseklerindeki ve birine de her ikisindeki kokontraksiyonlar için enjeksiyon yapıldı.

Olgular, Botulinum toksin enjeksiyonları öncesinde ve takip sürecinde  Mallet Skorlama Sistemi ile değerlendirildi (Şekil 3).

İstatistiksel analiz, SPSS 15.0 ile gerçekleştirildi. Enjeksiyon öncesi ve sonrası skorlar ANOVA testi ile kıyaslandı.  p<0.01 İstatistiksel olarak anlamlılık bulundu.

Bulgular

Omuz grubunun (n=47) Mallet Skorları ortalama 2.51’den (1 ila 3 arasında) 3.35’e (2 ila 4 arasında) yükselirken, dirsek grubu için (n=75), skorlar ortalama 1.21’den (0 ila 3 arası) 3.13’e yükselmiştir (2 ila 4 arası) (Şekil 4).

ANOVA varyans analizi kullanıldığında, hem omuz hem de dirsek gruplarının enjeksiyonları sonrasında, enjeksiyon öncesi verilerinin anlamlı oranda iyileştiği bulundu (omuz grubu için F=55, p<0.01, dirsek grubu için F=172, p<0.01).

Omuz grubunda, yedi olguya abdüksiyon ve eksternal rotasyonu iyileştirmek için ek bir tendon transferi yapıldı. Bu amaçlara ulaşmak için modifiye Hoffer tekniği kullanıldı. Bu olgular,  Mallet Skalası’nda dört puan almıştı.

Dirsek grubundaki 75 hasta arasından dördü botulinum toksin tedavisine hiç cevap vermezken, İkisi kısmi ulnar sinir transferi geçirdi. O anda yoğun bir psikomotor tedavi görmekte olan diğer ikisine de gelecekte bir transfer planlandı. Geçmişte sinir ameliyatı geçiren hastaların beşi de botulinum toksin tedavisine iyi yanıt vermiştir. Mallet Skorları’ndaki ortalama iyileşme 2.4 oldu (2 ila 4 arası).

Tedavi esnasında ilaca özgü komplikasyonlar gözlemlenmedi. Olgulara ait örnekler  Şekil 5,6, ve 7 de sunulmaktadır.

Tartışma

Antagonist kaslar arasındaki kokontraksiyonlar ya da sinkineziler, rejenere olan sinir liflerine sahip hastalarda fonksiyonel yetersizliğin nedenleri arasındadır [11, 19]. Avülsiyon yaralanmalarında ve ciddi nörotmezislerde, sinir rejenerasyonu ve dolayısıyla da sinkinezi beklenmemektedir. Ancak iyileşmenin söz konusu olduğu belli bir seviyede nöral devamlılığı mevcut hastalarda çapraz reinnervasyon dolayısıyla kokontraksiyon görülmesi beklenmektedir [20].

Kokontraksiyonlar, fonksiyonların yeniden kazanılması ile birlikte üç aylık gibi erken bir yaşta ortaya çıkabilmektedir [21]. Kokontraksiyonların esas nedeni; bu hastaların yüksek merkezi ve periferal plastisitesi olan, gelişmekte olan bir sinir sistemine sahip olmasıdır. Kokontraksiyonlar genellikle yeteri kadar önemsenmemekte ve sinir rejenerasyonunda bir hata olarak yanlış şekilde algılanabilmektedir.

Bu durumun nedeni üzerine yapılan çalışmalar, iyileşmekte olan bir brakiyal pleksusun rejeneratif aşamasında yanlış yönlendirilen aksonları ele almıştır [10, 11, 13 ve 19]. Rollnik ve arkadaşları 2000 yılında botulinum A toksiniyle tedavi edilen kokontraksiyonlar üzerine gerçekleştirdiği ilginç bir araştırmada, kokontraksiyonların arka planını daha bütünsel olarak ele almıştır. Araştırma, ilacın farmakolojik etkisi geçtikten sonra bile bu etkinin devam ettiğini göstermiştir [13].

Gelişimsel bir bakış açısıyla, gelişimsel apraksi (merkezi adaptasyon) ve zorunlu olmayan inervasyon (periferal adaptasyon), büyümekte olan ve periferal sinir hasarına sahip olan çocukta motor dengesizliğin bir nedeni olarak tartışılmıştır [22- 24]. Bu araştırmaları takiben, botulinum toksin fizyoterapi, splintleme ve hatta ameliyata ek olarak başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Sonuçlarımız hem omuz abdüksiyonu hem de dirsek fleksiyonunda anlamlı bir artış olduğunu göstermiştir. Ancak omuz eksternal rotasyonu, botulinum toksin enjeksiyonları ve fizyoterapiyle tedavi edilmesi en zor olan fonksiyon olarak görünmektedir. Rekonstrüktif cerrahi operasyonu planlanmış hastaların birçoğu eksternal rotasyon eksikliğine sahiptir.

Kırkyedi hasta içinde yedisi sekonder ameliyat geçirmiştir. Tıbbi ya da cerrahi müdahale gerektiren kokontraksiyonların tam insidansı literatürde belirsizdir. Klinik ve subklinik kokontraksiyonların insidansıyla ilgili elektrofizyolojik araştırmalar  %67 kadar yüksek olabilmektedir [11]. Klinik bulgularla elektrofizyolojik sonuçların doğrudan korelasyonunu inceleyen çalışmalar henüz yapılmadığı için , karar verme sürecinde klinik bulguları rehber olarak kullanmayı tercih ettik. Elektromiyografi yalnızca tanıyı desteklemek için talep edildi, ki bu işlemin de %100’lük bir hassasiyeti söz konusuydu. Ancak modalitenin spesifikliğinin düşük olduğu düşünüldü.

Bu araştırmada elde edilen başka bir ilginç bulgu da toksin enjekte edilen kasların, tek doz enjeksiyon ve altı aylık bir gözlem süreci sonrasında başarısız olan vakalar için tendon transferinde motor olarak kullanılabileceğidir. Bulgular, modifiye Hoffer transferi yapılan ve virjin latissimus dorsi ve teres majör kasların kullanıldığı hastalarımızınkinden  farklı değildir [25]. Bu gelişmekte olan bir nöromuskuler sistem üzerine botulinum toksinin etkilerinin dönüştürülebilir olduğunun bir sinyali olabilir ve botulinum toksinin geçici etkisi yoğun fizyoterapi ile desteklenerek kalıcı etkiye dönüştürülebilir.

Botulinum toksin tedavisi erken bebeklikte bir sinir rekonstrüksiyonu geçiren hastalarda da iyi sonuçlar vermektedir. Olgu sayımız az olsa da (beş), tüm olgular enjeksiyon sonrasında belirgin bir iyileşme göstermiştir. Yalnızca bir olguya ikinci enjeksiyon uygulanırken, geri kalan olgular tek enjeksiyona yanıt vermiştir.

Sonuçlar

Tekrarlayan klinik gözlem ve fonksiyonel değerlendirmeler kokontraksiyonun belirlenmesinde en etkili araç  olarak kabul edilebilir. Botulinum A toksini, klinik gözlemle farkedilebilen EMG ile gösterilebilen, belirgin kokontraksiyonlar nedeniyle eklem hareketlerini kontrol edemeyen olgularda rahatlıkla kullanılabilir. Botulinum toksin tedavisi ve sonrasında yoğun fizyoterapi   ile çocuğun geçireceği ameliyat sayısı etkin bir şekilde azaltılabilmektedir.

Referanslar

• Chuang DC, Mardini S, Ma HS. Surgical strategy for infant obstetrical brachial plexus palsy: experiences at Chang Gung Memorial Hospital. Plast Reconstr Surg. 2005 Jul; 116(1):132-42.
• Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin. 1995 Nov; 11(4):583-94.
• Clarke HM, Curtis CG. Examination and prognosis. Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz. 2001: 159-172, ISBN: 1-84184-015-7
• Al-Qattan MM. The outcome of Erb’s palsy when the decision to operate is made at 4 months of age. Plast Reconstr Surg. 2000 Dec; 106(7):1461-5.
• Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Dev Med Child Neurol. 2007 Mar; 49(3):198-203.
• Strömbeck C, Remahl S, Krumlinde-Sundholm L, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy II: neurophysiological aspects. Dev Med Child Neurol. 2007 Mar; 49(3):204-9.
• Muhlig RS, Blaauw G, Sloof ACJ, Kortleve JW, Tonino AJ. Conservative treatment of obstetrical palsy (OBPP) and rehabilitation. Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz. 2001: 173-187, ISBN: 1-84184-015-7
• Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Dev Med Child Neurol. 2000 Mar; 42(3):148-57.
• Basciani M, Intiso D. Botulinum toxin type-A and plaster cast treatment in children with upper brachial plexus palsy. Pediatr Rehabil. 2006 Apr-Jun; 9(2):165-70.
• Chuang DC, Hattori Y, Ma And HS, Chen HC. The reconstructive strategy for improving elbow function in late obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):116-26
• Kawano K, Nagano A, Ochiai N, Kondo T, Mikami Y, Tajiri Y. Restoration of elbow function by intercostal nerve transfer for obstetrical paralysis with co-contraction of the biceps and the triceps. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug; 32(4):421-6. Epub 2007 May 25.
• Amr SM, Moharram AN, Abdel-Meguid KM. Augmentation of partially regenerated nerves by end-to-side side-to-side grafting neurotization: experience based on eight late obstetric brachial plexus cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2006 Dec 5; 1:6.
• Rollnik JD, Hierner R, Schubert M, Shen ZL, Johannes S, Tröger M, Wohlfarth K, Berger AC, Dengler R. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth-related brachial plexus lesions. Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):112-4.
• Ramachandran M, Eastwood DM. Botulinum toxin and its orthopaedic applications. J Bone Joint Surg Br. 2006 Aug; 88(8):981-7.
• DeMatteo C, Bain JR, Galea V, Gjertsen D. Botulinum toxin as an adjunct to motor learning therapy and surgery for obstetrical brachial plexus injury. Dev Med Child Neurol. 2006 Apr; 48(4):245-52.
• Heise CO, Gonçalves LR, Barbosa ER, Gherpelli JL. Botulinum toxin for treatment of cocontractions related to obstetrical brachial plexopathy. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Sep; 63(3A):588-91. Epub 2005 Sep 9.
• Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neuro-rehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil. 2001 Jan-Mar; 4(1):29-36.
• Price AE, Ditaranto P, Yaylali I, Tidwell MA, Grossman JA. Botulinum toxin type A as an adjunct to the surgical treatment of the medial rotation deformity of the shoulder in birth injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br. 2007 Mar; 89(3):327-9.
• Roth G. Reinnervation dans la paralysie plexulaire brachiale obstetricale [Reinnervation in obstetrical brachial plexus paralysis]. J Neurol Sci. 1983 Jan;58(1):103-15.
• Carlstedt T, Grane P, Hallin RG, Norén G. Return of function after spinal cord implantation of avulsed spinal nerve roots. Lancet. 1995 Nov 18; 346(8986):1323-5.
• Benaim JL, Jouve JL, Bardot J, Casanova D, Magalon G, Bollini G. Pseudo-paralysie du biceps brachial dans les paralysies obstétricales du plexus brachial (POPB) – À propos de l’« optimisme » de l’EMG [Pseudo-paralysis of the brachial biceps in obstetrical brachial plexus lesions (OBPL):concerning the “overly optimistic” EMG in OBPL.]. Neurophysiol Clin. 1999 Dec; 29(6):490-4.
• Brown T, Cupido C, Scarfone H, Pape K, Galea V, McComas A. Developmental apraxia arising from neonatal brachial plexus palsy. Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):24-30.
• Vredeveld JW, Blaauw G, Slooff BA, Richards R, Rozeman SC. The findings in paediatric obstetric brachial palsy differ from those in older patients: a suggested explanation. Dev Med Child Neurol. 2000 Mar; 42(3):158-61.
• van Dijk JG, Pondaag W, Malessy MJ. Obstetric lesions of the brachial plexus. Muscle Nerve. 2001 Nov; 24(11):1451-61.
• Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies. Results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1978 Jul; 60(5):691-5.

ŞEKİLLER

Şekil 1

Şekil 1 : Solda agonist ve antagonist kaslar uyarıldığında, birinde aktivite saptanırken diğerinde aktivitenin görülmediği normal EMG görüntüsü ; sağda ise kokontraksiyon varlığında her ikisinde de aynı anda aktivite olduğunu gösteren EMG bulgusu.

Şekil 2

Şekil 2:Posterior aksiller çizgide botulinum toksini uygulaması.

Şekil 3

Şekil 3: Mallet sınıflamasına göre, omuz abduksiyon ve dirsek fleksiyonu değerlendirilmesi. Bu sınıflamada minimum değer 0, maksimum değer 5 olmakla birlikte tüm değerlendirme şekilleri yerine daha sıklıkla kullanılan 2 ile 4 arasındaki hareket paternlerine yer verilmiştir.

Şekil 4

Şekil 4 : Botulinum toksini öncesi ve sonrasında dirsek fleksiyonu ve omuz abduksiyonunda ki artış grafiksel olarak gösterilmektedir.

Şekil 5

Şekil 5 : Dirsek çevresinde kokontraksiyon sebebi ile elini ağzına götüremeyen olguda (solda Botox öncesi) ; triseps kasına yapılan botulinum toksini enjeksiyonu ile dirsek fleksiyonunda dramatik artış gelişmiş.

Şekil 6

Şekil 6: Dirsek fleksiyon kısıtlılığı olan(solda) doğum felçli çocukta botulinum enjeksiyonu sonrası el- ağız hareketlerinde artış görülüyor.

Şekil 7

Şekil 7: Omuz abduksiyon kısıtlılığı ve önkolda supinasyon eksikliği bulunan olgumuzda (solda); botulinum enjeksiyonu sonrasında gelişen omuz abduksiyonundaki artış( ortada ) ve pronator teres kasına enjeksiyon sonrasında önkol supinasyonunda ki artış (sağda) görülebilmektedir.