Травматично Увреждане На Брахиалния Плексус
В последните 40 години лечението при нараняване на брахиалния плексус при възрастните е показало значително подобрение от ампутация на парализирания крайник до реконструкция на нерва. в 1949 г. Hendry A.M., описва стратегиите, широко приети в целия свят през този период: ампутация на горен крайник + артродеза на рамо + протезиране на горната част на ръката (upper arm) или артродеза на рамото + задно костно блокиране на нивото на лакътя + тенодеза на пръстите. От както през 1966 г Seddon демонстрира приемливи резултати заедно с интерпозиционни нервни присадки и интеркостален трансфер на нерви, реконструктивната микрохирургия отбеляза значителен напредък в тази област.
Докато мотоциклетните произшествия заемат първо място в етиологията в световен мащаб, у нас повече правят впечатление нараняванията с огнестрелно оръжие, падане от височина и други пътно-транспортни произшествия, тъй като ползването на мотоциклети е относително по-рядко срещано.
За определяне на диагнозата, първо трябва да се установят придружаващите наранявания на органите и тъканите. Ако причината е тъпа травма, то трябва да се изследва позицията на крайника по време на травмата. По време на физическия преглед, от пациента се иска да се съблече от кръста нагоре и докато се съблича се наблюдава колко пациентът използва парализирания крайник. Отбелязва се ако има сублуксация на рамото, скапула алата и синдром на Хорнер. Силата на всички мускулни групи инервирани от брахиалния плексус се оценяват според ВМС класификация (костно минерално съдържание) от 1 до 5. Начертава се сензорна карта на всички крайници, пациента се разпитва за болки, ако има такива се пита за вида и разпространението им. Ако Tinel (+) е в супраклавикуларната част то това показва, че има разкъсване в корена на разпространения дерматом.
Фрактурите на раменната кост, ключицата и лопатката които могат да бъдат установени при рентгеновите изследвания са предупреждение за контузия на две нива. Най- добрите данни за плексуса се получават от стандартна и КТ миелограма. Диагнозата клони в полза на авулзия (супра ганглионарна лезия), когато в миелограмада патологиите в съответния дерматом или миотом прогресират с псевдоменинголцеле торбички в корените си, но ако има нормален външен вид на корена то е в полза на руптура (инфра ганглиозна лезия).
Елевацията на диафрагмата, което може да бъде установено от графията на гръдния кош при вдишване-издишване, показва че френичния нерв също е наранен.
ЕМГ е един от методите насочващи към доуточняване на диагнозата .Трябва да минат най-малко 3 седмици, преди да се появят спонтанните електрически заряди, позитивни остри вълни и фибрилации (денервационни потенциали). ЕМГ изледване направено след този период може да даде по-добри резултати. От направените записи се разбира че както при липсва на стимулация на параспиналните мускули (ламинов тест) така и не се получава стимулация на мускулите инервирани от този корен, което ни предоставя важна информалия че лезията е интраклавикуларна.
Соматосензорно предизвиканите потенциални измервания приложени по време на операцията, могат да ни дадат представа за разграничаването между авулзия – разкъсване. Но най-важните диагностични критерии е да се наблюдават реакцията на мускулите чрез стимулиране на нервите, изложени по време на операцията с помощта нервен стимулатор, както и да се открият наличието на аксони във взетите проби нерви ако все още има установяването на някоя ганглийна клетка.
При определяне на терапевтичните стратегии е много важно да се определи кои корени са разкъсани и кои корени са наранени под формата на авулзия по време на денервация, тоест през периода, когато мускулите са лишени от нервна стимулация след нараняването
Стратегията е напълно различна при акушерски /обструктивни/ и възрастни наранявания. По забележителни са тракционните наранявания засягащи горните корени при акушерските /обструктивни/ случаи. При тези наранявания се възстановяват някои движения на рамото и лакътя, дори при тежки последици, тъй като лезията оздравява като устойчив /непрекъснат/ невром. Тази ситуация често дава фалшива надежда на тези които са заети с рехабилитацията на детето, като това може да накара пациентът да изпусне “златния период” от който ще се възползва неврохигургът. Реконструкцията на нервите които ще бъдат направени до 1 година при бебетата със “скована ръка”, дава големи надежди за възстановяване на моторните и сензорни функции. Поради естеството на травмата и по-малко гъвкавата съединителна тъкан която защитава нервните корени непосредствено след излизането им от прешлените, би било голяма заблуда да очакваме повече развитие на невъзращаемите функции в края на 3-тия месец. В това отношение неврохирургията при възрастните е по на преден план и трябва да се приложи възможно най-скоро в рамките на една година след нараняването. При възрастните възможностите да се възползват от сухожилните трансплантации с мускулите на раменния пояс са по-малки.
В сравнение с бебетата поради дължината на разстоянието и по-бавния потенциал на регенерация е много трудно да се възстановят двигателните функции на ръката дори при най-ранните интервенции. Основната цел на хирургията на плексуса при възрастните е да осигури стабилност на раменете, гъвкавост на лакътя и да осигури чувствителност /усещане на ръката/.
С тези основи се цели възстановяване на функцията на ръката чрез различни функционални мускулни трансфери, артродеза на китката и екстензия на лакътя. Докато при неврохирургията за установено разкъсване при корените се извършва присаждане на нерв, то при авулзия се извършва невротизация като се създават други източници като спинален спомагателен нерв, френичен нерв, интеркостален нерв и контралатерален С7 корен.