Приложения на ботулинов токсин А при акушерска парализа

Атакан Айдън, Зейнеп Йълдъръм, Ахмет Бичер , Фериде Билир, Гюнюл Ачар , Сафие Юскан , Мерал Юзмен , Метин Ерер

Медицински факултет Истанбул,Катедра пластична реконструктивна хирургия, Хирургия на ръката,Турция Истанбул

Медицински факултет , катедра детска неврология , Истанбул , Турция

Вродената парализа на брахиалния плексус (DBPP) е термин, използван за обобщаване на клинични състояния, причинени от тракционно нараняване в брахиалния плексус по време на раждането. При нервна регенерация появата на коконтракции води до контрактури и ограничения на движението в рамото и лакътя.
Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение и електомиография / ЕМГ /, а ботулиновият токсин А се използва в допълнение към физиотерапията при лечението му. В това проучване представяме приложения на ботулинов А токсин при 47 пациента с ко-контракция около рамото и 75 пациента с ко-контракция около лакътя.

Според проучването обема на рамото се увеличава от 2.51 на 3.35 (минимална стойност 0 и максимална5); флексия на лакътя се увеличава от 1,21 до 3, 13 (минимална стойност 0 и максимална 5), а разликата е статистически значима (p<0,01). Нашето заключение е, че с помощта на ботулинов токсин А и физиотерапия, пациентите с акушерска пареза могат значително да подобрят движенията си, както и да се намали броят на бъдещи операции.

Anahtar Kelimeler: Doğum felci, kokontraksiyon, botulinum toksini

 Botulinum A toxin utilisations in obstetric palsy

Atakan Aydın, Zeynep Yıldırım,Ahmet Biçer, Feride Bilir*, Gönül Acar*, Safiye Özkan,Meral Özmen*, Metin Erer

Istanbul Medical Faculty, Plastic and Reconstructive Surgery Department, Hand Surgery Division, Istanbul,Turkey

Istanbul Medical Faculty, Child Neurology Department,Istanbul, Turkey

Obstetric palsy is the clinical term used for the child who had traction injury of the brachial plexus during delivery.During nerve regeneration process, cocontraction can ocur around shoulder and elbow muscles and cause contractures and movement limitations. Diagnosis of cocontraction can be made by clinical observation and electromyografic workup and for theraphy botulinum A toxin is utilised upon with physyotheraphy. In this study we declared our obstetric palsy cases whom had cocontraction around shoulder (47 cases) and elbow (75 cases) and botulinum A toxin was performed for theraphy. According to Mallet classification shoulder abduction score increased from a point 2.51 to 3.35 (minimum score 0 and maximum score 5) ; elbow flexion score increased from 1.21 to 3.13(minimum score 0 and maximum score 5) and the difference was statistically meaningfull (p<0.01). We conclude that with the help of botulinum A toxin and physyotheraphy , obstetrical palsy patient with cocontractions , can improve movements and may have less surgery

Key Words: Obstetrical palsy, cocontraction, botulinum toxin

Въведение

Вродена парализа на брахиалния плексус (DBPP) е термин, използван за много от клиничните състояния, причинени от увреждане на брахиалния плексус по време на раждането. Прогнозата, клиничните прояви и планът за лечение на заболяването варират в зависимост от тежестта и нивото на нервното увреждане [1-4]. Въпреки това, при определянето на увреждането има няколко модела като частична (Erb парализа), при която се засягат корени C5,С6 и C7, и “пълна парализа”, Erb парализата, засягаща функциите на рамото и лакътя, е по-често срещана[5].‎ DBPP е динамичен процес, при който се регенерират увредените нервни влакна. Дейността на деинервацията, наблюдавана през първите седмици, е придружена от регенерационна активност, която започва от момента на нараняването. Тъй като не може да има пълна регенерация на засегнатите мускули [6] значително подобрение се наблюдава след няколко месеца [7].

Функциите на горните крайници на повечето пациенти се възстановяват почти напълно. При около 20% от пациентите някои функции са нарушени през „критичния“ трети месец, когато се вземат решения относно лечението [8]. Има много възможности за лечение, които могат да варират от консервативно лечение до хирургично лечение, с което да се подобрят функциите. Целта е да се даде възможност на детето активно да използва своя горен край в ежедневието си, като извършва функционални дейности, подходящи за възрастта му с мултидисциплинарен подход. Екипът, който провежда лечение, не се занимава само със слабостите в засегнатите мускулни групи, но и неволевите контракции в срещуположните мускулни групи. Тези неволеви движения често се наричат синкинезии, миоклонии (Фигура 1). В случай на коконтракция, шинирането и физиотерапията не са толкова успешни, колкото при проблеми с централната или периферната нервна система [9] Отпускането и трансферът на сухожилията се извършват рутинно в подкрепа на неактивната функция [10]. Напоследък в хирургичната практика се започнаха ранните трансфери на нерви[11, 12].‎

Чудите се дали можем да получим активно движение без допълнителна операция? Този въпрос доведе до широкото използване на ботулинов токсин А при акушерската парализа [9, 13-17]. Лечението с ботулинов токсин при пациенти, които са били лекувани консервативно или са претърпели операция за реконструкция на нервите, се разглежда като опция, която успешно се прилага за подобряване на моторната функция [15, 18]. Целта на нашето изследване е да се определи ефектът от използването на ботулинов токсин А върху функциите на горния крайник в случаите с акушерска пареза с миоклонии, които клинично причиняват неадекватност на определени функции.‎

Пациенти и методи

В периода 2004—2009 г. Ботулинов токсин А (Botox®, Allergan Pharmaceuticals, Ireland) е бил приложен при 97 пациенти с DBPP и миоклонии около рамото и/или в лакътната става, които предизвикват неадекватни функции, както клинично, така и електрофизиологично. Тези пациенти са лекувани или консервативно, или в комбинация с хирургическа намеса в зависимост от тяхната възраст и функционално състояние. В това проучване резултатите са оценени ретроспективно. В четиридесет и четири случая между раменния и вътрешния ротатор и абдукторите на рамото; В 75 случая се наблюдава коконтракция в лакътния флексор и екстензор.‎ ‎ От приложението на бутоиновия токсин през цялото проследяване всички деца са провели невроразвиваща физиотерапия. Средната възраст на децата, преминали през първата процедура за инжектиране на ботулиновия токсин А, е 20,7 месеца (от 7 до 78 месеца); средният период на проследяване е бил 14,5 месеца (от 3 до 29 месеца).‎

На всеки пациент е приложено между 20 и 30 IU Botox® общо, и тази доза се разделя в три или четири области, те са M.Subsсapularis, M.Latissimus Dorsi и M.Teres major (Фигура 2) Седемдесет и три от случаите са получили един флакон ботулинов токсин А, докато 21 случаи са получили втора доза и три случаи са получили трета доза, независимо от мястото на инжектиране. Времето между инжекциите е около 4-6 месеца поради възвръщане на спазъма. ‎Преди диагностицирането на съкращенията, на 3 месеца пет пациента с парализа (C5-T1)са били оперирани за реконструиране на нервите. От тези случаи двама са били с поставен ботулинов токсин А около рамото, двама в областта на лакътя и един в двете области. ‎Случаите са оценени от скоринговата система преди инжектиране на ботулиновия токсин и по време на проследяването след поставянето (Фигура 3).‎ Статистическият анализ е извършен с SPSS 15.0. Резултатите преди и след инжектиране са сравнени с ANOVA тест. p<0,01

Резултати

От тестът на Малет става ясно, че при прилагането в рамот (n=47) резултатът се е увеличил от средно 2,51 на 3,35 (2-4), докато при прилагането в лакътя (n=75) оценките се увеличават от средно 1,21 (0-3) на 3,13 (2-4). ‎Когато е използван анализ за дисперсията на ANOVA, е установено, че след инжектиране в двете групи – рамо и лакът, данните отпреди инжектирането са се подобрили значително (F = 55, p <0,01 за раменната група, F = 172, p <0,01 за лакътната група).‎ ‎При раменната група при седем от пациентите е извършен допълнителен трансфер на сухожилие за подобряване на отвеждането на ръката и външната ротация. За постигането на тези цели е използвана модифицираната техника на Хофер. Тези случаи добавиха четири точки по скалата на Mallet‎. От 75 пациенти в лакътната група, четирима не са се повлияли от лечението с ботулинов токсин ,при двама има подобрение в лакътния нерв. При други двама е планиран бъдещ трансфер като в този момент са били подложени на интензивна психомоторна терапия. При петима от пациентите, които имат претърпяна нервно-хирургична операция, се наблюдава подобрение след приложението на бутолиновия токсин. Средното подобрение според резултатите на Mallet е 2,4 (диапазон 2 до 4). Не се наблюдават странични реакции при прилагането на ботулинов токсин А. Примери за случаи са представени на фигури 5,6 и 7.

Дискусия

Контракциите на мускулите или синкинезиите между срещуположните мускули са сред причините за функционално увреждане при пациенти с регенериращи нервни влакна [11, 19]. Регенерация на нервите и следователно синкинезия не се очакват при наранявания на авулзията и тежка невротмеза. Очаква се обаче съкращение поради кръстосана реинервация при пациенти с определено ниво на невронна приемственост с подобрение. [20].
Ко-контракциите могат да възникнат още на тримесечна възраст с възстановяване на функциите [21]. Основната причина за съкращения; Тези пациенти имат развиваща се нервна система с висока централна и периферна пластичност. Ко-контракциите често се подценяват и могат да бъдат разбрани погрешно като грешка в регенерацията на нервите.

Проучванията на причината за това състояние са погрешно адресирани сигнали от нервните влакна в регенеративния стадий на подобряване на брахиалния плексус [10, 11, 13 и 19]. В интересно проучване от 2000 г. На Rollnik и сътрудници на коконтракциите, лекувани с ботулинов А токсин, те са разгледани по-задълбочено. Изследванията показват, че този ефект продължава дори след преминаването на фармакологичния ефект на лекарството [13].‎ ‎ От гледна точка на развитието, апраксията му (централна адаптация) и незадължителната инервация (периферна адаптация) са обсъдени като причина за моторния дисбаланс при растящото дете с увреждане на периферните нерви [22–24 [22-24]. След тези изследвания, ботулиновият токсин се използва успешно в допълнение към физиотерапията, шинирането и дори хирургията. Нашите резултати показват значително подобрение при двете рамена и лакътната флексия. Въпреки това външната ротация на раменната става изглежда най-трудна за лечение както с ботулинов токсин, така и с физиотерапия. Много пациенти, които са планирали реконструктивна хирургия, имат липса на външна ротация.‎

Седем от четиридесет и седем пациента са претърпели вторична операция. Точната честота на коконтракциите, изискващи медицинска или хирургична интервенция, е неясна в литературата. Електрофизиологичните изследвания на честотата на клинични и субклинични контракции могат да достигнат 67% [11]. Тъй като все още не са провеждани проучвания, изследващи пряката връзка на клиничните находки и електрофизиологичните резултати, ние предпочетохме да използваме клиничните находки като ръководство в процеса на вземане на решения. Електромиографията беше поискана само в подкрепа на диагнозата, която също имаше 100% чувствителност на тази процедура.

Друга интересна находка от това проучване е, че мускулите, инжектирани с токсина, могат да се използват при трансфер на сухожилие, при приложена една доза и без резултат при шест месечното наблюдение.‎ Съществуват предположения, че ефектите на ботулиновия токсин върху развиващата се нервно-мускулна система са трансформируеми и временният ефект на ботулиновия токсин може да се трансформира в постоянен такъв, допълнен от интензивна физиотерапия. ‎Лечението с ботулинов токсин също дава добри резултати при пациенти, които са претърпели нервна реконструкция в ранна детска възраст. Въпреки че броят на случаите е малък (пет), всички случаи показват значително подобрение след инжектирането.

Резултати

‎Повтарящите се клинични наблюдения и функционалните оценки могат да се считат за най-ефективният инструмент при определяне на коконтракциите. Ботулиновият токсин може лесно да се използва в случаи, при които не може да се контролират ставните движения поради значителни коконтракции, които могат да бъдат демонстрирани с ЕМГ, което може да се забележи чрез клинично наблюдение. При лечение с ботулинов токсин и интензивна физиотерапия след това броят на операциите, през които ще се подложи детето, може да бъде ефективно намален.

Referanslar

• Chuang DC, Mardini S, Ma HS. Surgical strategy for infant obstetrical brachial plexus palsy: experiences at Chang Gung Memorial Hospital. Plast Reconstr Surg. 2005 Jul; 116(1):132-42.
• Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin. 1995 Nov; 11(4):583-94.
• Clarke HM, Curtis CG. Examination and prognosis. Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz. 2001: 159-172, ISBN: 1-84184-015-7
• Al-Qattan MM. The outcome of Erb’s palsy when the decision to operate is made at 4 months of age. Plast Reconstr Surg. 2000 Dec; 106(7):1461-5.
• Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Dev Med Child Neurol. 2007 Mar; 49(3):198-203.
• Strömbeck C, Remahl S, Krumlinde-Sundholm L, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy II: neurophysiological aspects. Dev Med Child Neurol. 2007 Mar; 49(3):204-9.
• Muhlig RS, Blaauw G, Sloof ACJ, Kortleve JW, Tonino AJ. Conservative treatment of obstetrical palsy (OBPP) and rehabilitation. Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz. 2001: 173-187, ISBN: 1-84184-015-7
• Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Dev Med Child Neurol. 2000 Mar; 42(3):148-57.
• Basciani M, Intiso D. Botulinum toxin type-A and plaster cast treatment in children with upper brachial plexus palsy. Pediatr Rehabil. 2006 Apr-Jun; 9(2):165-70.
• Chuang DC, Hattori Y, Ma And HS, Chen HC. The reconstructive strategy for improving elbow function in late obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):116-26
• Kawano K, Nagano A, Ochiai N, Kondo T, Mikami Y, Tajiri Y. Restoration of elbow function by intercostal nerve transfer for obstetrical paralysis with co-contraction of the biceps and the triceps. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug; 32(4):421-6. Epub 2007 May 25.
• Amr SM, Moharram AN, Abdel-Meguid KM. Augmentation of partially regenerated nerves by end-to-side side-to-side grafting neurotization: experience based on eight late obstetric brachial plexus cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2006 Dec 5; 1:6.
• Rollnik JD, Hierner R, Schubert M, Shen ZL, Johannes S, Tröger M, Wohlfarth K, Berger AC, Dengler R. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth-related brachial plexus lesions. Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):112-4.
• Ramachandran M, Eastwood DM. Botulinum toxin and its orthopaedic applications. J Bone Joint Surg Br. 2006 Aug; 88(8):981-7.
• DeMatteo C, Bain JR, Galea V, Gjertsen D. Botulinum toxin as an adjunct to motor learning therapy and surgery for obstetrical brachial plexus injury. Dev Med Child Neurol. 2006 Apr; 48(4):245-52.
• Heise CO, Gonçalves LR, Barbosa ER, Gherpelli JL. Botulinum toxin for treatment of cocontractions related to obstetrical brachial plexopathy. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Sep; 63(3A):588-91. Epub 2005 Sep 9.
• Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neuro-rehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil. 2001 Jan-Mar; 4(1):29-36.
• Price AE, Ditaranto P, Yaylali I, Tidwell MA, Grossman JA. Botulinum toxin type A as an adjunct to the surgical treatment of the medial rotation deformity of the shoulder in birth injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br. 2007 Mar; 89(3):327-9.
• Roth G. Reinnervation dans la paralysie plexulaire brachiale obstetricale [Reinnervation in obstetrical brachial plexus paralysis]. J Neurol Sci. 1983 Jan;58(1):103-15.
• Carlstedt T, Grane P, Hallin RG, Norén G. Return of function after spinal cord implantation of avulsed spinal nerve roots. Lancet. 1995 Nov 18; 346(8986):1323-5.
• Benaim JL, Jouve JL, Bardot J, Casanova D, Magalon G, Bollini G. Pseudo-paralysie du biceps brachial dans les paralysies obstétricales du plexus brachial (POPB) – À propos de l’« optimisme » de l’EMG [Pseudo-paralysis of the brachial biceps in obstetrical brachial plexus lesions (OBPL):concerning the “overly optimistic” EMG in OBPL.]. Neurophysiol Clin. 1999 Dec; 29(6):490-4.
• Brown T, Cupido C, Scarfone H, Pape K, Galea V, McComas A. Developmental apraxia arising from neonatal brachial plexus palsy. Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):24-30.
• Vredeveld JW, Blaauw G, Slooff BA, Richards R, Rozeman SC. The findings in paediatric obstetric brachial palsy differ from those in older patients: a suggested explanation. Dev Med Child Neurol. 2000 Mar; 42(3):158-61.
• van Dijk JG, Pondaag W, Malessy MJ. Obstetric lesions of the brachial plexus. Muscle Nerve. 2001 Nov; 24(11):1451-61.
• Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies. Results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1978 Jul; 60(5):691-5.

Фигури

Фигура 1

Фигура 1 :
в ляво, когато мускулите се стимулират с агонисти и антигонисти, активност се вижда в едната, но не се открива в другата при ЕМГ изследване; вдясно от EMG се открива, че има дейност и в двете при наличие на коконтракции.

Фигура 2

Фигура 2:Приложение на ботулинов токсин в задната аксиларна линия.

фигура 3

фигура 3: Оценка на отвеждане на рамо и огъване на лакътя според класификацията на Mallet. В тази класификация, въпреки че минималната стойност е 0, а максималната стойност е 5, се използват модели на движение между 2 и 4, а не всички форми за оценка.

Фигура 4

Фигура 4 : Увеличението на огъване на лакътя и плешката преди и след ботулинов токсин е показано графично.

Фигура 5

Фигура 5 : В случай, когато не може да достигне устата си с ръка поради съкращение около лакътя (преди ботокс вляво); драстично увеличаване на огъването на лакътя след инжектиране на ботулинов токсин в мускула на трицепса.

Фигура 6

Фигура 6: Дете с ограничена лакътна флексия (ляво) с парализа при раждането има увеличение на движенията ръка-устата след инжектиране на ботулинов токсин.

Фигура 7

Фигура 7: В нашия случай с ограничаване на отвеждане на рамо и липса на супинация в предмишницата (в ляво); Може да се наблюдава увеличаване на отвеждането на рамото след инжектиране на ботулиновия токсин (в средата) и увеличаване на супинацията на предмишницата (в дясно) след инжектиране в пронаторните мускули.