Рани под налягане

История

1749-1940: Появили са се много теории за лечение,но никоя от тях не е приета.

1853: Браун-Секвард съобщава, че влажността и налягането играят роля.

1897: Чаркот: Обвиняват игнорирането на невротрофичен фактор, който причинява тъканната некроза.

1908 г.: Ван Гехтен: обясни значението на мускулния покой и сетивните загуби.

Кюстер: Съобщава , че бактериите са от значение за развитието на рани от залежаване

1950: Александре и Кенън: Препоръчителнo е хирургично затваряне на рани и профилактика с пеницилин.

Мулхоланд: Той обърна внимание на храненето и ползите от азотния баланс.

Мускулни кожни клапи, прилагани днес при раните под налягане, са разработени и класифицирани от Гер, Матес, Нахай 1971.

Наименование

• През годините са използвани много концепции, за да се опише влошаването на целостта на тъканите, причинени от натиск.
  • Рани от залежаване (bedsore),
  • Декубитална язва (decubitus ulcer),
  • Нараняване от налягане (pressure sore),
  • Язви под налягане (pressure ulcers) са някои от използваните понятия.
• Декубитус произлиза от латинска дума ,,decubitus’’ и означава разраняване на кожата и подкожните тъкани,вследствие на продължително залежаване.
• По правилно е да се използва определението за рана под налягане вместо декубитални рани , тъй като раната се отваря в исхиалните зони при седящите хора.

КАКВО Е РАНА ПОД НАЛЯГАНЕ?

Европейската комисия за препоръки за язви под налягане ePUAP – е дефинирана съгласно определението от 1998 г

• Рана под налягане: Това е областа на увреждане на тъканите на кожата и под кожата, което се е получило в следсвие на натиск, протриване, разкъсване и други фактори.”
• Това е нараняване, което се развива поради постоянен натиск върху кожата и мускулите.
• Раните под налягане са причинени от исхемия и некроза във всяка част на тялото, породено от това, че са под въздействието на продължителен натиск.

ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВАТА НА РАНИ ПОД НАЛЯГАНЕ

• Най-важният фактор за образуването на рани под налягане е натискът.
• При нормална кожа
  • Венозното налягане е 12 mmHg,
  • Артериалното налягане е около 32 mmHg.
• Когато налягането надвишава 12 mmHg, притокът на кръв във венозните капиляри спира и настъпва венозно запълване.
• Повишеното налягане може да причини некроза (разрушаване на тъканите)чрез спиране на притока на кръв в артериалните капиляри.
• Има обратно съотношение между времето и налягането, необходимо за образуването на рани.
• Необратимо увреждане на тъканите възниква в резултат на 70 mmHg, между 2-6 часа.
• Ако налягането се намалява на интервали, тогава и увреждането ще бъде намалено.

При образуването на рани под налягане се наблюдават следните стъпки:

а) Хиперемия (зачервяване) Това състояние се забелязва при натиск по-малко от 30 минути. Ако той се отстрани,кожата ще се нормализира.

б) Исхемия( недостатъчен приток на кръв) Ако налягането продължава (2-6 часа) се развива исхемията. Възможно е да се нормализира, но по- късно и трудно. Отнема най-малко 36 часа.

в ) Некроза (тъканно разпадане) Няма връщане назад. (Възниква в резултат на натиск,продължил повече от 6 часа).

г ) Язва (рана) След втората седмица на некрозата, започват да се развиват язви.
Клинична картина

• Фаза I

Без никакви наранявания на кожата, има зачервяване, което не избледнява при натиск.

• Фаза 2

Тя е под формата на повърхностна рана, обхващаща епидермиса и дермата (слоеве на кожата) (събиране на вода или рана под формата на повърхностен кратер).

• Фаза 3

Кожа – това е рана, която изцяло обхваща кожата, достигаща до мускула или костта.

• Фаза IV

Сложни рани: Раната се слива с други рани и се свързва с костта, ставата, телесните кухини (ректум, вагина, пикочен мехур).

Честотата на срещане

• Честотата при хоспитализирани пациенти е между 2,6% и 29%.
• Докладваната честотата в интензивните отделения е 33%, а разпространението му е 41%.
• Честотата при пациенти с увреждания на гръбначния мозък е 25 – 66%.
• В тази група 7-8% от смъртните случаи и повечето рехоспитализации се дължат на рани под налягане.
• Честотата може да се разглежда като мярка за качеството на обслужването на пациентите в това отделение.
• Според доклада, основан на резултатите на 300 проучвания, проведени между 1990 г. и 2000 г.,
• Честота на язви под налягане в САЩ:
  • 0.4% – 38% в зоните за спешно лечение
  • 2,2% – 23,9% в зоните за дългосрочно лечение
  • 0 %– 17 % при домашно лечение.

РАНИ ПОД НАЛЯГАНЕ В ТУРЦИЯ

Въпреки че не бяха постигнати резултати с широк обхват от научни изследвания, отразяващи ситуацията в нашата страна, можем да кажем, че това е сериозен проблем тук, като се имат предвид цифрите при развитите страни и броя на хората с увреждания в резултат на пътнотранспортни произшествия всяка година.

ЗАЩО Е ВАЖНО?

Раните под налягане се споменават като важен проблем в здравните заведения по целия свят.

Защото:

• Това влияе върху качеството на живот на пациента.
  • Пациентът изпитва непрестанна болка;
  • Застрашава живота на пациента, като засяга физическото му здраве;
  • Довежда до несамостоятелност;
  • Води до психологически проблеми като невъзможността за участие в социалния живот.
• Увеличават се разходите за мединските грижи
• Поради процедури като обработване на рани, присаждане (хирургични процедури), периодът на хоспитализация се удължава.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

НАЛЯГАНЕ

Най-важният фактор за развитието на раните под налягане е натискът.

• Плътност на налягането
• Продължителността на налягането
• Издръжливостта на тъканта.

Налягането е важно за развитието на рани.

Продължителното ниско налягане е по-добро от краткосрочното,но силно, което играе по-голяма роля при образуването на рани под налягане.

• 95% от раните под налягане се появяват под нивото на корема.
• 75% от тях се появяват в областта на таза и 20% се срещат в бедрата и краката

ТОЧКИ НА НАТИСК- КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ ЛЕЖИ ПО ГРЪБ

ТОЧКИ НА НАТИСК- КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ ЛЕЖИ ПО КОРЕМ

ТОЧКИ НА НАТИСК – КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ ЛЕЖИ СТРАНИЧНО

ТОЧКИ НА НАТИСК- КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ Е В СЕДНАЛО ПОЛОЖЕНИЕ

ТРИЕНЕ И СИЛИ НА СРЯЗВАНЕ

По време на смяната на положението на пациента, могат да възникнат малки наранявания в подкожните вени, особено при движение на краката чрез триене един в друг или в леглото.

• По този начин с намаляването на кръвообращението рискът от рани под налягане се увеличава.

Температура

• Топлината, заедно с влагата (урина, пот, изпражнения), улеснява намокрянето и омекотяване на кожата.
  • При наблюденията, направени чрез поставяне на хора върху голи легла само с подложка от пяна, температурата на кожата се повишава с 3°C.
• Всяко увеличение на топлината с 1 °C води до 10% увеличение на метаболизма на тъканите и нуждата от кислород. Когато тъканната исхемия се комбинира с повишаване на температурата им, метаболизмът на лошо подхранените клетки е с по-висок риск.
• Високата температура също е отрицателен фактор в това отношение.

Влага

• Влагата влияе върху устойчивостта на външния слой на кожата срещу външни сили.
• Външният слой на кожата, който е изложен на влага за дълго време, първо омеква и след това се влошава целостта на тъканите.
• Хората, които не могат да задържат урината, изпражненията си или се изпотвяват прекалено много , имат висок риск от развитие на язви под налягане.

ДЪЛГО ОБЕЗДВИЖВАНЕ

• Ние почиваме средно от 7 до 8 часа на ден.
• Междувременно, тъканите ни са притиснати, но рана не се образува, защото сензорните и двигателните ни функции са непокътнати.
• При натиск на тъканта се образува намаляване на кръвоснабдяването и когато то достигне до определено ниво, организмът започва да изпраща сигнали и позицията на тялото се променя.
• По време на сън, позицията на тялото се променя средно на всеки 13 минути.

СЕНЗОРНА ЗАГУБА

• Образуването на рани под налягане е по-често при пациенти без усещане при допир и болка.
  • Защото здрави хора, които нямат проблеми с движението и сетивните възприятия, чувстват дискомфорта, причинен от невъзможността да се хранят тъканите при натиск и го изместват към други точки чрез смяна на позицията.

Възраст

• С напредването на възрастта се появява влошаване на еластичността и цвета на кожата.
• Намалява производството на колаген, нивото на серумния албумин и реакциите на имунната система.
• Наблюдава се слабост поради намаляване на мастната тъкан.
• Отслабва връзката между кожата и тъканите под нея.
• Влошаването на умственото състояние с напредване на възрастта е фактор, който играе роля в развитието на язви под налягане при тези пациенти.

БОЛЕСТИ

• Болестите, които водят до ограничаване на движението засягат и транспортирането на кръв и кислород към тъканите,които играят роля в развитието на язви под налягане.
• Например, пациентите с парализа, които са зависими от легло или инвалидна количка, имат висок риск от развитие на язви под налягане спрямо пациентите с фрактури на бедрената кост.

ИНФЕКЦИИ

• Раните под налягане, които са дълготрайни и се разширяват.
• Нарушения в кръвния и лимфния поток и исхемия / недостатъчно снабдяване с кръв / се развиват в засегнатата кожа, което улеснява проникването на микроби.
• В този механизъм влошаването на имунната система също играе роля.

ИНКОНТИНЕНЦИЯ

• Уриналните катетри могат да бъдат източник на инфекция.
• Особено при парализирани пациенти трябва да се внимава зоната около аналната област да е суха и чиста.
• Влажността води до омекотяване на кожата, като улеснява образуването на рани.

Хранене

Азотният баланс става отрицателен при случай на внезапни събития (травма, инсулти, тежки заболявания и т.н.),което води до обездвижване за дълго време.

• Подобни промени настъпват в баланса на Фосфор, калций и сяра .
• В резултат на тези промени се появява остеопороза (загуба на костна маса), загуба на тъканна маса, загуба на тегло, загуба на апетит.
• Отрицателният баланс достига своя връх в рамките на 2-8 дни и не се нормализира в продължение на няколко месеца.Тази ситуация забавя зарастването на съществуващите рани и води до влошаване на общото състояние.
• Съществува силна връзка между нарушения в протеиново-калорийния баланс и развитието на рани под налягане.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ФАКТОРИ

• Освобождаването на кортизон се увеличава при стрес,
• Кортизонът намалява синтеза на колаген,
• Има връзка между намаления синтез на колаген и развитието на язви под налягане.
• Много е важно да стоите далеч от стрес и да се научите как да го контролирате

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РАНИ ПОД НАЛЯГАНЕ

• Оценка на риска
• Обучение
• Промяна на позицията
• Грижа за кожата и матрака
• Хранене

Оценка на риска

• Най-важната намеса при намаляване на разпространението и честотата на язвите под налягане е определянето на рисковите фактори.
• Най-обективният, надежден и рентабилен метод за това е използването на инструменти за оценка на риска.
• Пациенти с намалени движения, сетивно увреждане, нарушена умствена бдителност и медикаментозна кома са изложени на висок риск:

Кома
– анормално положение на тялото(децеребрация)
–  Увреждане на гръбначния мозък
– Следоперативен период
– Множество наранявания (продължителна неподвижност поради гипсова отливка)

2 –ОБРАЗОВАНИЕ

• Пациентът и семейството му трябва да бъдат обучени от медицинския персонал на болницата кои са причините и какви са последствията при поява на рани.

3-ПРОМЯНА НА ПОЗИЦИЯТА

• Ако пациентът е на легло, позицията трябва да се сменя поне на всеки два часа, а ако е зависим от инвалидна количка, позицията трябва да се сменя на всеки час.
• При парализираните от кръста надолу трябва да се засилят упражненията на ръцете
• Не трябва да се поставя в изправено положение, трябва да се цели 30° наклон в странично легнало положение.
• Между краката трябва да се поставя възглавници или пяна.
• Възглавницата трябва да бъде поставена в долната задна част на подбедрицата(от коляното до глезена).
• Трябва да се запази отпуснатото състояние на мускулите.
• Трябва да се внимава да не се създават ограничения в ставите.

ГРИЖИ ЗА КОЖАТА И МАТРАКА

• Зоните на тялото, където раните под налягане са често срещани- петите, опашната кост, седалище и изпъкналите части на бедрото,трябва да се проверяват ежедневно.
  • Грижа за кожата
  • Защита от триене
  • Спалното бельо трябва да бъде чисто и сухо.
  • Не трябва да има бръчки по леглото и чаршафа на пациента.
  • Почистването след уриниране и дефекация е много важно
• За да се държи влагата под контрол, се определят причините, които водят до нея (изпотяване, отделяне на секрет от рани, прекомерна влага след къпане и изпускане на изпражнения или урина).
• Бариерните кремове и полимерните протектори за кожата могат да се използват за предотвратяване на контакт на кожата с урината или изпражненията.
• В допълнение, кожата на пациента с проблеми с изпускането може да бъде защитена чрез използване на абсорбиращи памперси, катетри или системи за събиране на урина и изпражнения.
• За да се предотврати триене и разкъсване, леглото на пациента не трябва да се повдига на повече от 30º.
• Когато издърпвате пациент, който се е преместил към края на леглото, трябва да се използва чаршаф,
• Пациентът не трябва да се дърпа нагоре, като се държи под мишниците от двама души, както се прави много често

Хранене

• Протеини и калорийни стойности на рискови пациенти трябва да се увеличат след консултация с диетолог.
• При тези пациенти трябва да се дават витамини като А, С и Е, които увеличават синтеза на колаген, регенерират кожата и укрепват имунната система.
• Анемия, недостиг на протеини и витамини, неподходящи превръзки и шини са фактори, които могат да причинят рани под налягане и трябва да бъдат премахнати.

Легла

• Надуваемите матраци, използвани при лечението, не елиминират напълно налягането.
• Те осигуряват намаляване само с 15-30 ммЧг.
  • Легло с въздушен поток (Clinitron),
  • Надуваем матрак,
  • Водно легло,
  • Подложка с пяна,
  • Овча, агнешка кожа(буфер)

Статични материали

• Различни поддържащи превръзки и материали,
• Възглавници и матраци, изработени от материали като пяна или силиконови гелове,
• Овчи буфер

Подвижни средства, поставени на леглото

• Хладен матрак
• Надуваем матрак
• Матряк от пяна във формата на поставка за яйце
• Предпазител за петата

В инвалидна количка

• Надуваеми подложки, пяна, възглавници с гел

Динамични материали

• Видове легла
• Легло с матрак с ниска загуба на въздух / air fluidized /
• Водно легло
• Подвижно или люлеещо се легло
• Важни фактори за определяне на добрата повърхност на леглото са два :
• облекчаване на налягането и увеличаване на притока на кръв.
• Изборът на повърхност на леглото е важна част от режима на зарастване на рани.

ЛЕЧЕНИЕ НА РАНИ

• Важно е да се води дневник за местоположението, формата, размера, дълбочината, ръбовете, мъртвата тъкан под областта на кожата, която изглежда твърда, увеличение на течности, състоянието на околната кожа и признаците на подобрение.

Период на възпаление:

(До три дни) Фибринов съсирек, тромбоцитна агрегация,

Секреция на ангиогенно вещество от макрофаги и стимулиране на фибробластите

Появата на Фибробласти за 48-72 часа

(О2 и нивото на лактат ускоряват развитието на фибробласти)

Синтез на колаген, еластин и протеогликан от фибробласти

Период на разпространение:

(До приключване на зарастването на раната)

Образуване на гранулираща тъкан и свиване

Синтез на колаген и ангиогенеза

Покриване на раната с нов епител

Период на съзряване:

Свиване и изтъняване на белега поради реорганизация

Избледняване на белега с регресия на капилярите

Лечение

• След образуването си раните под налягане са изключително трудни за лечение.
• Съобщава се за честота на рецидив до 95% при рани, затворени чрез хирургични методи.
• Следователно ранната диагностика и лечението са много важни за намаляването на разходите, както и за намаляване на прогресията на тези рани.

СТЪПКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО

1- Всеки пациент с ограничена подвижност трябва да бъде информиран, че е подложен на висок риск от развитие на рани на сакралната кост (опашна кост), аксиално трохантерна кост (тазобедрената страна) и рани на петата .
2- Трябва да се извършва ежедневна оценка на рисковите зони, включително опашната кост, страните на тазобедрената става и петите.
3- Необходимо е всяка рана да се оценява обективно, да се правят снимки поне веднъж седмично и да се впише развитието на раната правилно.
4-Много е важно незабавно, след като се открие пробив в кожата, да се започне подходящо лечение.
5-Механично отстраняване
/ почистване на тъкани/

• Правилно е първото почистване на тъканите да се извършва в операционна.
• След отстраняване, мястото трябва да остане с мека повърхност.
• Целта е да се намали налягането в реконструираната зона .

6 – Създаване на ефикасна среда чрез подходяща превръзка и влажна среда за заздравяване на рани

Целта е да се осигури дренаж, да се осигури заздравяването на тъканите с добро кръвоснабдяване без признаци за поява на инфекция.

Разтвори, използвани при превръзката / физиологични и антибактериални разтвори,като йод, водороден пероксид, натриев хипохлорит /разтвор на Дакин/ и сребърен сулфадиазин /.
Марлите трябва да се слагат вътре в раната и да се сменят на всеки 6-8 часа.

7- Интензивна хранителна подкрепа трябва да се предоставя на всички пациенти с непълноценно хранене.
8- Целта е да се облекчи натискът върху раната и другите
високорискови зони чрез равномерното разпределение на теглото на пациента и в идеалния случай да не се допуска то да надвишава 32 mm Hg. За да направите това:

• Честа смяна на позицията
• Необходимо е да се използват подходящи постелки за намаляване на налягането и триенето.

9- Елиминиране на отделянето и възпалението на съединителната тъкан (целулит);

• Целулитът възниква, когато инфекцията в раната се разпространи в околните тъкани.
• С използването на влажни превръзки и антибиотици, целулитът се елиминира.
• Другият възможен признак на инфекция-отделяне, също трябва да бъде премахнат. За тях трябва да се използват превръзки.

Превръзки

• Марли и подложки
• Прозрачни лепенки
• Хидроколоид
• Гел
• Калциев алгинат

10 – Обмисляне на биологичната терапия; Значението на растежните фактори за осигуряване на зарастването на рани вече е доказано

11 – Палиативни грижи; При тези пациенти лечението се състои в облекчаване на болката и спиране на прогресията на раната.

12 – Физиотерапия

• Упражнение – Лазер,
• Ултразвук-Ултравиолетов,
• Микроток – HVPS
  Електрически стимулации – Хидротерапия
• Препоръчва се само електрoстимулация .
• Този метод трябва да се прилага само при рани под налягане в стадий III и IV, както и при персистиращи рани от етап II, които не се повлияват от конвенционалното лечение.
• Няма достатъчно доказателства, че ултравиолетовият, нискоенергийният лазер, хидротерапията и ултразвукът имат нужния терапевтичния ефект.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

• Хирургичното лечение на рани под налягане се състои в отстраняване на ексцизията, отстраняване на издатините на костите и покриване на раната с постоянна превръзка.
  • Дебридман(почистване)
  • Присадка
  • Клапа
• Целта е да се премахне напълно раната под налягане с околната бурса и втвърдената тъкан, ако има такава.
• Важно е да се премахнат заразените костни фрагменти и костни изпъкналости, които могат да доведат до натиск в бъдеще.
• Внимателно балансирано и вакуумно премахване на раната. Затварянето на раната може да се забави с 24 часа, ако дебридманът не е направен качествено.
• Всички мъртви пространства трябва да бъдат запълнени с добре кръвоснабдени мускули, мускулна тъкан или фасциокутанни клапи (тъканни фрагменти).
• Важно е да покриете раната с големи локални клапи и планирането при тяхното поставяне да бъде съобразено с това шевовите им линии да не преминават през места, поемащи голяма тежест, което ще предотврати поставянето на други клапи в бъдеще.
• Областите с премахнати тъкани трябва да бъдат покрити с кожни присадки, ако е необходимо, за да не се предизвика напрежение.

ЛЕЧЕНИЕ ПО ЕТАПИ

• Раните под налягане се класифицират на четири етапа, като се вземат предвид засегнатите тъканни слоеве.
• Съответно грижите към пациента варират в зависимост от фазата.

1-ва фаза

• На този етап има зачервяване на кожата, което не изчезва с натиск.
• Зачервяването остава за повече от 30 минути след премахване на налягането.
• Тази фаза трябва да се възприема като предупреждение.
• Обикновено лечението е спонтанно.
  Трябва да се вземат необходимите предпазни мерки (положение, почистване и излагане на триене трябва да се предотвратят).

II-ра Фаза

• Има загуба на тъкан с малка дълбочина, засягаща горния слой на епидермиса и/или дермата.
• Клинично се наблюдава като абразия на кожата, образуване на мехури и плитки ями .
• Първата стъпка в лечението е внимателна оценка на раната.
• Тъй като рана под налягане, която изглежда повърхностна, може да е достигнала до дълбоките тъкани и да се окаже в етап III .
• Причините трябва да бъдат отстранени.
• Раната трябва да бъде защитена от инфекция.
• Заздравява спонтанно или с превръзка.

III. Фаза

• Загуба на тъкани или некроза в голяма дълбочина, включващи всички пластове, започващи от епидермиса до горната част на фасцията.
• Не се разпрострянява към костите, сухожилията и ставите.
• Раната под налягане е под формата на дълбока язва.
• Раната обикновено не причинява болка.
• При лечението й трябва да се извърши прецизна оценка.
• Мъртвата тъкан е почистена.
• Инфекцията се предотвратява (превръзки, антибиотици).
• Пациентът приема храна богата на протеини и енергия.
• Тъй като заздравяването на ранатаще отнеме месеци ,на този етап, за да се затвори, обикновено се извършва хирургическа интервенция.

IV. Фаза

Лечението е същото като при етап III, но обикновено се налага по-честото й почистване, тъй като костната тъкан е засегната.