Нараняванията на нервите на долните крайници се появяват по-рядко от колкото тези в горните. Основните трудности при лечението на тези случаи са, че всеки лекар може да проследи малък брой пациенти и липсва опит, ако не се интересуват допълнително по този въпрос.
В литературата има много малко доклади за лезии на седалищния нерв. Ранно лечение на пациенти с лезии на седалищния нерв: ранна агресивна физическа терапия и раздвижване, използване на силни аналгетици за контрол на болката. Трябва да се опита да се предотврати развитието на улцерация в случаи на хипестезия на стъпалото. В случаите с деформация тип падащото свод, за да се предотврати недостиг на ахилесово сухожилие, е необходимо да се насърчава пациентът да ходи, използвайки и шина за крака. Травмите на седалищния нерв могат да бъдат частични или пълни лезии, включващи тибиални или фибуларни нервни компоненти. Възможно е да има парализа на мускулите на страничното / медиалното подколенно сухожилие при глутеалните лезии. Пареза на глутеалния мускул може да има при засягане на тазовия сплит или при много проксимални лезии. Основната лезия е недостатъчността на мускулните групи soleus / gk, които осигуряват плантарна флексия на ходилото и мускулите на предното деление, които осигуряват флексия на гръбнака. Пълната лезия на тези два седалищни нервни клона, разбирането, че частичните лезии няма да се излекуват с течение на времето (ЕМГ / клинична), силна болка, която не реагира на медикаменти, дори в случай на частичен функционален дефицит, е индикацията за хирургично лечение . Сред техниките за възстановяване на нервите; невролиза, първична неврохирургия, възстановяване на нервна присадка и нервен трансфер.
Bıçaklanma sonrası siyatik sinir lezyonu.
Yaralanmış sinirin ameliyat sırasında görünümü
Sinir greftleri ile siyatik sinirin tibial ve peroneal dallarının onarımı.
Петте големи нерва, които са продължение на гръбначния мозък, излизат между шийните прешлени и се свързват по различен начин под шията и ключицата, образуват невронна мрежа, наречена брахиален сплит, който след излизане между шийните прешлени се слива помежду си по различни начини под страната на врата и яките. Нервните разклонения, излизащи от брахиалния сплит са нервите, отговорни както за движението, така и за усещането на гърба и гърдите, раменната област, ръцете и предмишниците.
Акушерската пареза на ръката е парализа, причинена от увреждане на брахиалния плексус по различни причини преди или по време на раждането. Повечето са едностранни. Симптомите могат да варират в зависимост от степента на увреждане на нервите. Симптоми като невъзможността на бебето да движи ръката си или да движи едната по-малко от другата, невъзможността да стисне засегнатата ръка в юмрук, разликата в цвета между двете ръце, фактът, че едната ръка е по-мека от другата и че предметите винаги се хващат с една и съща ръка при по-големи бебета, невъзможността да се мушне в устата са симптоми, които показват увреждане на брахиалния плексус.
Приблизително 10% от бебетата, които страдат от травма на брахиалния плексус, имат проблеми и може да се нуждаят от операция. Въпреки това, бебетата, родени с пареза на ръката, трябва да бъдат под наблюдение на екип, занимаващ се както с хирургично лечение, така и с физиотерапия на брахиалния плексус , за да може да се оцени възможно най-бързо дали детето има нужда от хирургично лечение.
Едно от първите неща, които се правят при прегледа на пациента, е да се определи дали текущата парализа в ръката е причинена от централната нервна система или проблемът е в брахиалния плексус.
Когато движенията на рамото и лакътя не са в пълен обем , това е индикация ,че са увредени горните нервни коренчета . Ако едно бебе на възраст между 6 и 9 месеца не може да вземе предмет в ръката и да го отведе към устата си, докато е в седнало положение, то тогава можем да твърдим ,че хирургичната намеса е неизбежна . (Фигура 1).
При друга често срещана форма на нараняване, движението на ръцете и усещането са недостатъчни. Детето не реагира при сигнал за болка.
Движенията на рамото и лакътя отсъстват или не са достатъчни. Може да се види леко увисване на клепача от страната на проблемното рамо на детето, както и по-малка зеница в сравнение с тази в другото око. При пациенти, при които не настъпва подобрение, за операция може да се говори след 3-ия месец. (Фигура 1,2)
При нервните операции, извършени през този период, важно е колко от петте нервни корена, споменати по-горе, са засегнати и в каква степен. За нервни корени, наранени на ниво гръбначен мозък, може да се наложи прехвърляне от нервите, които използваме по-малко в ежедневието,а за нервни корени, наренени на ниво по-ниско от гръбначния мозък, се вземат нерви от краката, като се прави мост към липсващата област.
Ако се прецени,че пациентът има нужда от операция на нервите,интервенцията трябва да бъде извършена преди детето да навърши 1 година. Нервите, взети от крака, са сензорни и те не оказват влияние на походката. Много често родителите се притесняват,че при тази интервенция остава белег на крака. Но в крайна сметка се съгласяват,че по-важна е функционалността на ръката.
Едни от най-важните точки,които пациентите и техните роднини не трябва да забравят както по отношение на брахиалния плексус,така и по отношение на други нервни операции е, че резултатите от интервенцията ще бъдат видими след дълго време. Нервът започва своята регенерация от мястото,където е бил реконструиран като се движи към върха на пръста всеки ден приблизително с по 1 мм.
Поради тази причина регенериращият период на нервните клетки продължава от 6 месеца до 2 години,толкова им отнема да достигнат до муслкула. Пациентите трябва да бъдат проследявани с физиотерапия дълго време преди и след операцията. След като възстановяването на нервите се счита за завършено, но не е достатъчно за основните движения на ръката, то тогава се прави транспозиция на сухожилия от функциониращите мускули на гърба и ръката към не функциониращите мускули.
При необходимост могат да се извършват операции за корекция на костите.
При необходимост от оперативна намеса, препоръчителният период за извършването й е между 3-та и 5-та година на детето, предучилищна възраст.
За постигане на максимален резултат, в пост оперативния период са много важни изборът на подходящи шини и усилената физиотерапия .
Целта е да се създаде спомагателен крайник на другия, който е непокътнат, чрез разгръщане на максималния му потенциал (не трабва да се очаква стопроцентово възстановяване и предоставянето на всички функции). Това дори е възможно само при операции, които се извършват в най-подходящите моменти, хармонично проследяване от семеен лекар, добър физиотерапевтичен процес и голямо търпение.
Приложения на ботулинов токсин А при акушерска парализа
-13 август 2017
Атакан Айдън, Зейнеп Йълдъръм, Ахмет Бичер , Фериде Билир, Гюнюл Ачар , Сафие Юскан , Мерал Юзмен , Метин Ерер
Медицински факултет Истанбул,Катедра пластична реконструктивна хирургия, Хирургия на ръката,Турция Истанбул
Медицински факултет , катедра детска неврология , Истанбул , Турция
Вродената парализа на брахиалния плексус (DBPP) е термин, използван за обобщаване на клинични състояния, причинени от тракционно нараняване в брахиалния плексус по време на раждането. При нервна регенерация появата на коконтракции води до контрактури и ограничения на движението в рамото и лакътя.
Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение и електомиография / ЕМГ /, а ботулиновият токсин А се използва в допълнение към физиотерапията при лечението му. В това проучване представяме приложения на ботулинов А токсин при 47 пациента с ко-контракция около рамото и 75 пациента с ко-контракция около лакътя.
Според проучването обема на рамото се увеличава от 2.51 на 3.35 (минимална стойност 0 и максимална5); флексия на лакътя се увеличава от 1,21 до 3, 13 (минимална стойност 0 и максимална 5), а разликата е статистически значима (p<0,01). Нашето заключение е, че с помощта на ботулинов токсин А и физиотерапия, пациентите с акушерска пареза могат значително да подобрят движенията си, както и да се намали броят на бъдещи операции.
Въведение
Вродена парализа на брахиалния плексус (DBPP) е термин, използван за много от клиничните състояния, причинени от увреждане на брахиалния плексус по време на раждането. Прогнозата, клиничните прояви и планът за лечение на заболяването варират в зависимост от тежестта и нивото на нервното увреждане [1-4]. Въпреки това, при определянето на увреждането има няколко модела като частична (Erb парализа), при която се засягат корени C5,С6 и C7, и “пълна парализа”, Erb парализата, засягаща функциите на рамото и лакътя, е по-често срещана[5]. DBPP е динамичен процес, при който се регенерират увредените нервни влакна. Дейността на деинервацията, наблюдавана през първите седмици, е придружена от регенерационна активност, която започва от момента на нараняването. Тъй като не може да има пълна регенерация на засегнатите мускули [6] значително подобрение се наблюдава след няколко месеца
Функциите на горните крайници на повечето пациенти се възстановяват почти напълно. При около 20% от пациентите някои функции са нарушени през „критичния“ трети месец, когато се вземат решения относно лечението [8]. Има много възможности за лечение, които могат да варират от консервативно лечение до хирургично лечение, с което да се подобрят функциите. Целта е да се даде възможност на детето активно да използва своя горен край в ежедневието си, като извършва функционални дейности, подходящи за възрастта му с мултидисциплинарен подход. Екипът, който провежда лечение, не се занимава само със слабостите в засегнатите мускулни групи, но и неволевите контракции в срещуположните мускулни групи. Тези неволеви движения често се наричат синкинезии, миоклонии (Фигура 1). В случай на коконтракция, шинирането и физиотерапията не са толкова успешни, колкото при проблеми с централната или периферната нервна система [9] Отпускането и трансферът на сухожилията се извършват рутинно в подкрепа на неактивната функция [10]. Напоследък в хирургичната практика се започнаха ранните трансфери на нерви[11, 12].
Чудите се дали можем да получим активно движение без допълнителна операция? Този въпрос доведе до широкото използване на ботулинов токсин А при акушерската парализа [9, 13-17]. Лечението с ботулинов токсин при пациенти, които са били лекувани консервативно или са претърпели операция за реконструкция на нервите, се разглежда като опция, която успешно се прилага за подобряване на моторната функция [15, 18]. Целта на нашето изследване е да се определи ефектът от използването на ботулинов токсин А върху функциите на горния крайник в случаите с акушерска пареза с миоклонии, които клинично причиняват неадекватност на определени функции.
Пациенти и методи
В периода 2004—2009 г. Ботулинов токсин А (Botox®, Allergan Pharmaceuticals, Ireland) е бил приложен при 97 пациенти с DBPP и миоклонии около рамото и/или в лакътната става, които предизвикват неадекватни функции, както клинично, така и електрофизиологично. Тези пациенти са лекувани или консервативно, или в комбинация с хирургическа намеса в зависимост от тяхната възраст и функционално състояние. В това проучване резултатите са оценени ретроспективно. В четиридесет и четири случая между раменния и вътрешния ротатор и абдукторите на рамото; В 75 случая се наблюдава коконтракция в лакътния флексор и екстензор. От приложението на бутоиновия токсин през цялото проследяване всички деца са провели невроразвиваща физиотерапия. Средната възраст на децата, преминали през първата процедура за инжектиране на ботулиновия токсин А, е 20,7 месеца (от 7 до 78 месеца); средният период на проследяване е бил 14,5 месеца (от 3 до 29 месеца).
На всеки пациент е приложено между 20 и 30 IU Botox® общо, и тази доза се разделя в три или четири области, те са M.Subsсapularis, M.Latissimus Dorsi и M.Teres major (Фигура 2) Седемдесет и три от случаите са получили един флакон ботулинов токсин А, докато 21 случаи са получили втора доза и три случаи са получили трета доза, независимо от мястото на инжектиране. Времето между инжекциите е около 4-6 месеца поради възвръщане на спазъма. Преди диагностицирането на съкращенията, на 3 месеца пет пациента с парализа (C5-T1)са били оперирани за реконструиране на нервите. От тези случаи двама са били с поставен ботулинов токсин А около рамото, двама в областта на лакътя и един в двете области. Случаите са оценени от скоринговата система преди инжектиране на ботулиновия токсин и по време на проследяването след поставянето (Фигура 3). Статистическият анализ е извършен с SPSS 15.0. Резултатите преди и след инжектиране са сравнени с ANOVA тест. p<0,01
Резултати
От тестът на Малет става ясно, че при прилагането в рамот (n=47) резултатът се е увеличил от средно 2,51 на 3,35 (2-4), докато при прилагането в лакътя (n=75) оценките се увеличават от средно 1,21 (0-3) на 3,13 (2-4). Когато е използван анализ за дисперсията на ANOVA, е установено, че след инжектиране в двете групи – рамо и лакът, данните отпреди инжектирането са се подобрили значително (F = 55, p <0,01 за раменната група, F = 172, p <0,01 за лакътната група). При раменната група при седем от пациентите е извършен допълнителен трансфер на сухожилие за подобряване на отвеждането на ръката и външната ротация. За постигането на тези цели е използвана модифицираната техника на Хофер. Тези случаи добавиха четири точки по скалата на Mallet. От 75 пациенти в лакътната група, четирима не са се повлияли от лечението с ботулинов токсин ,при двама има подобрение в лакътния нерв. При други двама е планиран бъдещ трансфер като в този момент са били подложени на интензивна психомоторна терапия. При петима от пациентите, които имат претърпяна нервно-хирургична операция, се наблюдава подобрение след приложението на бутолиновия токсин. Средното подобрение според резултатите на Mallet е 2,4 (диапазон 2 до 4). Не се наблюдават странични реакции при прилагането на ботулинов токсин А. Примери за случаи са представени на фигури 5,6 и 7.
Дискусия
Контракциите на мускулите или синкинезиите между срещуположните мускули са сред причините за функционално увреждане при пациенти с регенериращи нервни влакна [11, 19]. Регенерация на нервите и следователно синкинезия не се очакват при наранявания на авулзията и тежка невротмеза. Очаква се обаче съкращение поради кръстосана реинервация при пациенти с определено ниво на невронна приемственост с подобрение. [20].
Ко-контракциите могат да възникнат още на тримесечна възраст с възстановяване на функциите [21]. Основната причина за съкращения; Тези пациенти имат развиваща се нервна система с висока централна и периферна пластичност. Ко-контракциите често се подценяват и могат да бъдат разбрани погрешно като грешка в регенерацията на нервите.
Проучванията на причината за това състояние са погрешно адресирани сигнали от нервните влакна в регенеративния стадий на подобряване на брахиалния плексус [10, 11, 13 и 19]. В интересно проучване от 2000 г. На Rollnik и сътрудници на коконтракциите, лекувани с ботулинов А токсин, те са разгледани по-задълбочено. Изследванията показват, че този ефект продължава дори след преминаването на фармакологичния ефект на лекарството [13]. От гледна точка на развитието, апраксията му (централна адаптация) и незадължителната инервация (периферна адаптация) са обсъдени като причина за моторния дисбаланс при растящото дете с увреждане на периферните нерви [22–24 [22-24]. След тези изследвания, ботулиновият токсин се използва успешно в допълнение към физиотерапията, шинирането и дори хирургията. Нашите резултати показват значително подобрение при двете рамена и лакътната флексия. Въпреки това външната ротация на раменната става изглежда най-трудна за лечение както с ботулинов токсин, така и с физиотерапия. Много пациенти, които са планирали реконструктивна хирургия, имат липса на външна ротация.
Седем от четиридесет и седем пациента са претърпели вторична операция. Точната честота на коконтракциите, изискващи медицинска или хирургична интервенция, е неясна в литературата. Електрофизиологичните изследвания на честотата на клинични и субклинични контракции могат да достигнат 67% [11]. Тъй като все още не са провеждани проучвания, изследващи пряката връзка на клиничните находки и електрофизиологичните резултати, ние предпочетохме да използваме клиничните находки като ръководство в процеса на вземане на решения. Електромиографията беше поискана само в подкрепа на диагнозата, която също имаше 100% чувствителност на тази процедура.
Друга интересна находка от това проучване е, че мускулите, инжектирани с токсина, могат да се използват при трансфер на сухожилие, при приложена една доза и без резултат при шест месечното наблюдение. Съществуват предположения, че ефектите на ботулиновия токсин върху развиващата се нервно-мускулна система са трансформируеми и временният ефект на ботулиновия токсин може да се трансформира в постоянен такъв, допълнен от интензивна физиотерапия. Лечението с ботулинов токсин също дава добри резултати при пациенти, които са претърпели нервна реконструкция в ранна детска възраст. Въпреки че броят на случаите е малък (пет), всички случаи показват значително подобрение след инжектирането.
Резултати
Повтарящите се клинични наблюдения и функционалните оценки могат да се считат за най-ефективният инструмент при определяне на коконтракциите. Ботулиновият токсин може лесно да се използва в случаи, при които не може да се контролират ставните движения поради значителни коконтракции, които могат да бъдат демонстрирани с ЕМГ, което може да се забележи чрез клинично наблюдение. При лечение с ботулинов токсин и интензивна физиотерапия след това броят на операциите, през които ще се подложи детето, може да бъде ефективно намален.
Фигури
Фигура 1. . в ляво, когато мускулите се стимулират с агонисти и антигонисти, активност се вижда в едната, но не се открива в другата при ЕМГ изследване; вдясно от EMG се открива, че има дейност и в двете при наличие на коконтракции.
Фигура 2: Приложение на ботулинов токсин в задната аксиларна линия.
3. На фигура 3. Оценка на отвеждане на рамо и огъване на лакътя според класификацията на Mallet. В тази класификация, въпреки че минималната стойност е 0, а максималната стойност е 5, се използват модели на движение между 2 и 4, а не всички форми за оценка.
Фигура 4: Увеличението на огъване на лакътя и плешката преди и след ботулинов токсин е показано графично.
Фигура 5: В случай, когато не може да достигне устата си с ръка поради съкращение около лакътя (преди ботокс вляво); драстично увеличаване на огъването на лакътя след инжектиране на ботулинов токсин в мускула на трицепса
Фигура 6: Дете с ограничена лакътна флексия (ляво) с парализа при раждането има увеличение на движенията ръка-устата след инжектиране на ботулинов токсин.
Фигура 7: В нашия случай с ограничаване на отвеждане на рамо и липса на супинация в предмишницата (в ляво); Може да се наблюдава увеличаване на отвеждането на рамото след инжектиране на ботулиновия токсин (в средата) и увеличаване на супинацията на предмишницата (в дясно) след инжектиране в пронаторните мускули.
Парализа на периферната нервна система
– 13 февруари 2018 г.
Нервите изпълняват функциите на движение и усещане при допир в ръката и горния крайник. Частта от нервната система в черепната кухина и гръбначният мозък се нарича централна нервна система, а дялът, който се разпространява в останалата част от тяло, се нарича периферна нервна система. Дисфункцията на периферните нерви, деактивирани по някаква причина, се нарича парализа.
Има пет основни периферни нерва на горния крайник. От тях аксиларният нерв осигурява електричество на делтоидния мускул, позволявайки на ръката да се отвори настрани. Радиалният нерв осигурява изправяне (удължаване) на лакътя, китката и всички пръсти. Мускулно кожният нерв огъва лакътя ни, прехвърляйки влакната си към бицепсния ни мускул. Средните и лакътните нерви, от друга страна, допринасят както за усещането за допир на ръката ни, така и за огъващите движения на китката и пръстите. Ако който и да е от тези периферни нерви не функционира, пациентите не могат да изпълняват гореизброените функции. Най-честата причина за нервна парализа са порязвания, причинени от травма. Освен това нервна компресия, тъпи травми, които не причиняват разрез, рядко тумори и различни неврологични заболявания, включващи системни или изолирани нерви, могат да бъдат фактор. След като се установи, че нервът не може да се излекува сам (това може да отнеме период от няколко месеца), това се потвърждава и от EMG тест, който измерва мускулната и нервната функция. След това лечението се планира в зависимост от нивото на нервния разрез, възрастта на пациента, професията и колко отдавна е настъпило увреждането на нерва. Ранното лечение на парализата, причинено от разрез на нерва, е той да се възстанови под микроскоп. В случаите, когато е минало много време, лечението се извършва с трансфер на сухожилия, тъй като ще има необратимо смаляване на съответните мускули (Подробна информация за трансфер на сухожилия е дадена в тази тема). Физиотерапията е необходимо допълнение както преди така и след операцията, също като при повечето операции на ръцете.
Нервен трансфер
– 5 май 2018 г. Нервите изпълняват функциите на движение и усещане при допир в ръката и горния крайник. Частта от нервната система в черепната кухина и гръбначния мозък се нарича централна (централна) нервна система, а дялът, който се разпространява в останалата част от тяло се наричат периферна нервна система. Дисфункцията на периферните нерви, деактивирани по някаква причина, се нарича парализа.
Има пет основни периферни нерва на горния крайник. От тях аксиларният нерв осигурява електричество на делтоидния мускул, позволявайки на ръката да се отвори настрани. Радиалният нерв осигурява изправяне (удължаване) на лакътя, китката и всички пръсти. Мускулно кожният нерв огъва лакътя ни, прехвърляйки влакната си към бицепсния ни мускул. Средните и лакътните нерви, от друга страна, допринасят както за усещането за допир на ръката ни, така и за огъващите движения на китката и пръстите. Който и да е от тези периферни нерви не функционира, пациентите не могат да изпълняват гореизброените функции.
Най-честата причина за нервна парализа са порязвания, причинени от травма. Освен това нервна компресия, тъпи травми, които не причиняват разрез, рядко тумори и различни неврологични заболявания, включващи системни или изолирани нерви, могат да бъдат фактор.
След като се установи, че нервът не може да се излекува сам (това може да отнеме период от няколко месеца), това се потвърждава и от EMG тест, който измерва мускулната и нервната функция. След това лечението се планира в зависимост от нивото на нервния разрез, възрастта на пациента, професията и колко отдавна е настъпило увреждането на нерва. Ранното лечение на парализата, причинено от разрез на нерва, е да се възстанови нервът под микроскоп. В случаите, когато е минало много време, лечението се извършва с трансфер на сухожилия, тъй като ще има необратимо смаляване на съответните мускули (Подробна информация за трансфер на сухожилия е дадена в тази тема). Физиотерапията е необходимо допълнение както преди така и след операцията, също като при повечето операции на ръцете.
Нервни наранявания
– 16 октомври 2018 г.
Нервите са системи за предаване, които позволяват на съобщенията от мозъка да пренасят сигнали до различни части на тялото и да пренасят сигнали от различни части на тялото до мозъка. Нервът съдържа милиони влакна и тези влакна се движат на групи като кабели, увити в защитна обвивка. Тази система, която носи съобщението в кабели, е обградена от защитен изолационен материал. Нервите са два вида: двигателни нерви, които носят съобщения от мозъка до мускулите и контролират движенията, и сензорни нерви, които носят усещания като болка, натиск, температура от различни части на тялото.
Нервите могат да бъдат повредени чрез разтягане, натиск и срязване. При наранявания от напрежение и натиск, структурата на защитния слой на нерва не се влошава, но проводимостта се нарушава поради увреждането на влакната и нервът става неработоспособен. В случай на срязване се увреждат както нервните влакна, така и защитният слой около него. След нараняването съобщенията от мозъка не могат да се предават на мускулите и не могат да се изпълняват функции, а сензорните импулси от различни части на тялото не могат да се предават на мозъка.
Когато нервните влакна са повредени, структурата на защитния слой около него е запазен. Частта от наранените нервни окончания до горната предавателна станция умира и регресира. Защитният слой остава под формата на куха тръба. След известно време започва възстановителният процес. Ако няма повреда в защитната обвивка или ако тя е реконструирана, растежът на влакната продължава през празните тръби и се осигурява възстановяването им и достигането им отново до крайните точки на предаване (рецепторите) на двигателните или сензорните нерви. Нервът е най-бавно регенериращата тъкан на тялото. Ако защитната структура не бъде реконструирана, нервните окончания, които участват в лечебния процес и продължават да растат, не могат да се ориентират и да образуват маси, наречени неврони, в нервния край. Когато се създава натиск върху тези маси, възникват болезнени електрически съобщения. При лечението, ако нервът е напълно прерязан, двата му края се фиксират и околният защитен слой се възстановява с възможно най-фини шевове.
(Фигура 1) Целта на лечението е да се осигури непрекъснатост на обвивната тъкан и да се даде възможност на нервните влакна, участващи в лечебния процес, да намерят пътя си до крайните точки на предаване. Нервните обвивки трябва да се реконструират внимателно чрез микрохирургичен метод с фини шевове, доколкото е възможно, за да не остане излишна тъкан поради белезите, която да създаде натиск в областта на зарастване на нервите. Особено на ниво ръка и пръсти нервите са много тънки и обикновено вървят заедно със съдовите структури. Когато се открие увреждане на нервите, много често е съпроводено от нараняване на съдовите структури. Тъй като се използват много тънки шевове, в продължение на 3 седмици се слагат превръзки, за да се защити реконструираната част.
Наранявания на седалищния нерв
– 3 март 2019 г.
Нараняванията на нервите на долните крайници се появяват по-рядко от колкото тези в горните. Основните трудности при лечението на тези случаи са, че всеки лекар може да проследи малък брой пациенти и липсва опит, ако не се интересуват допълнително по този въпрос. В литературата има много малко доклади за лезии на седалищния нерв. Ранно лечение на пациенти с лезии на седалищния нерв: ранна агресивна физическа терапия и раздвижване, използване на силни аналгетици за контрол на болката. Трябва да се опита да се предотврати развитието на улцерация в случаи на хипестезия на стъпалото. В случаите с деформация тип падащото свод, за да се предотврати недостиг на ахилесово сухожилие, е необходимо да се насърчава пациентът да ходи, използвайки и шина за крака. Травмите на седалищния нерв могат да бъдат частични или пълни лезии, включващи тибиални или фибуларни нервни компоненти. Възможно е да има парализа на мускулите на страничното / медиалното подколенно сухожилие при глутеалните лезии. Пареза на глутеалния мускул може да има при засягане на тазовия сплит или при много проксимални лезии. Основната лезия е недостатъчността на мускулните групи soleus / gk, които осигуряват плантарна флексия на ходилото и мускулите на предното деление, които осигуряват флексия на гръбнака. Пълната лезия на тези два седалищни нервни клона, разбирането, че частичните лезии няма да се излекуват с течение на времето (ЕМГ / клинична), силна болка, която не реагира на медикаменти, дори в случай на частичен функционален дефицит, е индикацията за хирургично лечение . Сред техниките за възстановяване на нервите; невролиза, първична неврохирургия, възстановяване на нервна присадка и нервен трансфер.
При лезии на седалищния нерв с частичен дефицит функциите на тибиалния нерв са със скорост 80%; Функциите на фибуларния нерв се връщат на 60%. При пациенти, претърпели хирургична интервенция, функцията с помощта на невролиза; умерени резултати се получават при пациенти с първична неврорафия и лоши резултати при тези, които са претърпели възстановяване чрез нервна присадка. Резултатите от лечението на лезии на ниво крак са по-добри от тези на глутеално ниво. В сравнение с тибиалния нерв, фибуларният е по-вероятно да бъде наранен и е по-малко вероятно да изпълнява полезна функция след реконструкцията. Фибуларният нерв се засяга по-зле при непълни или частични лезии. Възстановяването на фибуларния нерв е по-трудно, отколкото на тибиалния.
Анатомични фактори за лошо зарастване на фибуларния нерв:
1. Тъй като фибуларният нерв е разположен по-странично и по-близо до тазобедрената става, отколкото тибиалния, той е по-засегнат от тъпи и проникващи наранявания и дислокации и фрактура на ставата, тъй като е близо до главата на фибулата и е повърхностен .
2. Храненето на фибуларния нерв е относително по-малко, междуфасцикуларната защитна съединителна тъкан е по-малка, а възможността за разтягане в дисталния й ход е повече. Биологични фактори при лошо зарастване на фибуларния нерв:
3. Централната нервна некроза е по-често срещана във фибуларния нерв по време на регенерация.
4. Отговорът на мускула на реинервацията на фибуларния нерв е по-неправилен и по-лош.
5. Мускулите на предното отделение трябва да се стимулират от множество точки по координиран начин за благоприятно функционално възстановяване.
6. В резултат на това некоординирана мускулна стимулация на дезорганизирана регенерация създава неадекватна мускулна реакция.
7. По време на възстановяването на увреждането на тибиалния нерв на глутеалното или бедреното ниво, възстановяването се наблюдава главно в мускулите на групата гастрокнемиус-солеус и малък брой нервни фибрили са достатъчни за възстановяване на тези мускули. Плантарната флексия може да започне 6-9 месеца след наранявания в средата на бедрената кост и 12-15 месеца след нараняване на глутеула.възстановяването на инверсията (M.Tib.post) и флексията на пръстите е по-късно и по-трудно.
Тъй като защитното усещане на плантарното лице и плантарната флексия могат да се върнат в повечето случаи; Независимо от нивото, трябва да се опита възстановяване на тибиалния нерв. Полезността на възстановяването на перонеалния нерв е поставена под съмнение от различни изследователи. Шината за паднало стъпало (статична / динамична) се използва лесно от пациентите, така че повечето от тях могат да постигнат адекватна функция на долните крайници с непокътнат тибиален нерв и не обмислят хирургично възстановяване на гръбначната флексия. Някои автори се застъпват за ранен трансфер на задните сухожилия на пищяла поради лоши резултати от възстановяването. Някои автори прилагат този трансфер заедно с възстановяването на фибуларния нерв. Нашето мнение по темата е да дадем шанс за регенерация на фибуларния нерв в случаите, когато е възможен първична ревизия без присадка, и да приложим трансфер на сухожилията, ако не се постигне желаното гръбначно сгъване.
Şekil 1 : Sol tarafta fibular siniri onarılmış hasta merdiven çıkarken.
Şekil 2: Sol tarafta tibial siniri onarılmış olan hasta parmak ucunda yürürken.
Şekil 3 : Ayak bileğini kaldıramayan hastaya tendon transferi uygulaması.
Şekil 4: Ameliyat sonrası ayağını kaldırabiliyor.